Вступ до малоінвазивної хірургії
Що таке малоінвазивна хірургія хребта?
По суті, малоінвазивна операція на хребті - це виконання операції за допомогою невеликого розрізу (ів), як правило, за допомогою ендоскопічної візуалізації (тобто дуже маленьких пристроїв або камер, призначених для огляду внутрішніх ділянок тіла).
Чому потрібна малоінвазивна хірургія хребта?
Мінімально інвазивна операція на хребті склалася з бажання ефективно лікувати розлади спинномозкових дисків з мінімальними травмами, пов’язаними з м'язами, та швидким одужанням.
Традиційно хірургічні підходи до хребта потребували тривалого часу відновлення. Наприклад, у 90-х роках найсучаснішою процедурою злиття попереково-крижового відділу хребта було інструментальне заднебічне зрощення. Для того щоб виконати цю процедуру, м’язи спини відсуваються від своїх спинномозкових прикріплень, що дозволяє хірургу простору розмістити стрижні, гвинти та кістковий трансплантат.
По-перше, такий хірургічний підхід (тобто розсічення м'язів) призводить до більшості періопераційних болю і затримки повертаються до повної активності. Ступінь періопераційного болю зумовлює необхідність застосування значних больових препаратів з притаманними їм побічними ефектами. Також ступінь періопераційних затримок болю повертається до нормальної щоденної діяльності та нефізичної роботи.
По-друге, розсічення параспінальних м’язів від їх нормальних анатомічних точок прикріплення призводить до загоєння за рахунок рубцювання цих м'язів. Різні шари окремих м’язових рубців один до одного втрачають свою незалежну функцію.
Крім того, було встановлено, що цей тип розсічення призводить до втрати іннервації (тобто постачання нервової стимуляції) м’язів з подальшим витрачанням. Результатом є постійна слабкість м’язів спини. Ця слабкість сама по собі може бути симптоматичною (як біль у спині) та / або обмежувати функції пацієнта - особливо у тих, хто виконує фізичну роботу. Ці побічні ефекти заднього підходу до поперекового відділу хребта отримали назву синтезу хвороби.
Очевидно, що при таких значних травмах м’язів, пов'язаних з хірургічними підходами до хребта, існувала необхідність у розробці менш інвазивних хірургічних методик. Було передбачено, що малоінвазивні методи можуть запропонувати ряд переваг, включаючи: - зменшення хірургічних ускладнень - зменшення хірургічної втрати крові - скорочення використання після наркотичних больових препаратів - уникнення хвороби злиття - скорочення тривалості перебування в лікарні - збільшення швидкості функціонального повернення до щоденної діяльності Виникнення малоінвазивних методів З появою лапароскопічної загальної хірургії у 1980-х рр. Інші хірургічні спеціальності почали шукати застосування технології візуалізації. Стало очевидно, що ділянки хребта, такі як грудна (грудна) та поперекова (нижня частина спини) областей, можуть піддаватися впливу малоінвазивної технології.
Розробка лапароскопічних підходів до поперекового відділу хребта
Протягом 1980-х рр. Була розроблена лапароскопічна технологія, яка дозволила оголити поперековий відділ хребта. Хоча візуалізація була можливою, спочатку не було способу фіксації поперекового сегмента руху, який можна було б ввести за допомогою лапароскопічних труб, і це могло б забезпечити стабільність, порівнянну із задньою фіксацією. Без можливості інструментувати хребет лапароскопічно, нова технологія мала дуже обмежене застосування.
Однак, розробляючись приблизно в той самий час, був клас пристроїв для фіксації інтермедіїв, тобто невеликих імплантатів (як правило, циліндричних), які вкручуються в дисковий простір і з'єднують хребець разом.
Під час випробувань на біомеханічну форму, ці міжміжкові розпірки фактично рівні або перевищують жорсткість згинання / розгинання, отримані традиційними методами стабілізації хребта. Саме стабільність, що надається пристроями для фіксації інтермедіату, сприяє зрощенню і клінічно забезпечує швидке вирішення симптомів болю в спині пацієнта. Спочатку пристрої для фіксації інтермедії були циліндричними та складалися з титанового сплаву. Згодом були розроблені клітини з титанового сплаву конічної конструкції та циліндричні клітки, сформовані з кісткової кістки банку. Ці пристрої упаковують кісткою, зібраною з тазової кістки пацієнта і вкручують у простір диска. Кістка з тіл хребців потім буде рости через клітки, включаючи в себе кістковий трансплантат і зростаючи сусідні хребці один з одним. Поєднання лапароскопічної технології та поява пристроїв для фіксації інтермедії забезпечили необхідний прорив для того, щоб хірурги могли лапароскопічно інструментувати поперековий відділ хребта.
Перше лапароскопічне злиття переднього міжхребцевого відділу поперекового відділу хребта було проведено наприкінці 1993 року. Первісне клінічне випробування методики передбачало прилад BAK. Як один з перших клінічних дослідників цієї серії, ми виявили надзвичайне зменшення периперативної захворюваності порівняно з інструментальними процедурами постеротерального синтезу. Середня госпіталізація для спінального зрощення становить 4-5 днів для інструментальної задньої процедури, 2-3 дні - для відкритих передніх зрощень, тоді як передня / задня комбінована процедура в середньому становить приблизно 6-7 днів. Порівнюючи початкові лапароскопічні результати автора з результатами клінічного випробування на відкритому передньому ретроперитонеальному підході, переваги чітко продемонстровані. (Див. Таблицю 1.)
Таблиця 1: Порівняння лапароскопічного та відкритого переднього інтермедіального синтезу із внутрішньою фіксацією BAK (Хайм, Альтімарі):
| Тривалість госпіталізації (дні) | Лапароскопічний | відчинено |
| Тривалість госпіталізації (дні) | ||
| 1 рівень | 1, 37 | 3, 98 |
| 2 рівні | 1.5 | 4.90 |
| Втрата крові (куб. См) | ||
| 1 рівень | 96 | 224 |
| 2 рівні | 150 | 407 |
| Тривалість операції (хв.) | ||
| 1 рівень | 159 | 149 |
| 2 рівні | 240 | 216 |
Клінічно різке зниження госпіталізації послужило первинною користю для зниження періопераційної захворюваності заднього підходу до хребта. Також було встановлено наступне: - Значне скорочення використання післяопераційного наркотичного знеболюючого засобу - Значно швидше функціональне повернення до нормальної щоденної діяльності - Більш успішна реабілітація у пацієнтів, які виконують фізичну роботу
Окрім уникнення явища злиття-хвороби, вставлення міжмісних кліток у хворий простір диска призводить до відновлення звуженої висоти диска. Це дуже сприятливо впливає на збільшення звужених нейрофораменів (простір для нервового корінця), знімаючи певну ступінь можливої компресії нервово-корінних каналів. Цей ефект був вивчений доктором Ченом та ін., Який виявив пряму кореляцію відновлення форамінного об’єму зі збільшенням висоти заднього диска.
Підводячи підсумок, початковий клінічний досвід малоінвазивного хірургічного підходу до поперекового відділу хребта, як видається, дає корисні переваги порівняно зі стандартним заднім спинальним підходом при застосуванні до відповідного пацієнта. У таблиці 2 перераховані загальні переваги та недоліки лапароскопічного зрощення переднього міжхребцевого відділу поперекового відділу.
Таблиця 2: Лапароскопічне злиття переднього міжхребцевого відділу поперекового відділу хребта
Переваги
- Зниження періопераційної захворюваності
- Уникнення синтезу
- Відновлення висоти диска / форамінальний об'єм. Початкова крива навчання методиці
- Біомеханіка та фізіологія кісток сприяють фронтальному зрощенню
- Сегментальна стабілізація, пропонована міжмережевими пристроями
Недоліки
- Неможливість безпосередньо декомпресувати спинномозковий канал
- Змінність у анатомії великих судин
- Початкова крива навчання методиці
Розробка торакоскопічних підходів до хребта
На початку 1990-х років, з розвитком лапароскопічної загальної хірургії та лапароскопічної хірургії поперекового відділу хребта склався інтерес до малоінвазивного підходу до патології грудної клітки. Грудні хірурги започаткували методику торакоскопічної дисекції та візуалізації грудної порожнини. Це було корисно діагностично - зокрема для біопсії. Стало очевидним, що оголення грудної порожнини через обсяг також дозволяє візуалізувати хребетний стовп.
Стандартні відкриті хірургічні підходи до грудного відділу хребта зазвичай включають торакотомію (тобто створення великого отвору в грудній стінці). Найчастіше це передбачає видалення ребер. Торакоскопічне опромінення дозволяє уникнути значного порушення грудної стінки; хірург працює через ряд невеликих проколів. Спеціальні інструменти та системи імплантації дозволили хірургу видалити грудні диски, біопсійні маси хребців / пухлини, вивільнити сколіотичні криві, кістково-трансплантаційні диски і навіть інструментувати хребет, працюючи через ці невеликі (1-2 дюймовий проріз).
Під час операції легені на стороні хребта, до якого слід підійти для проведення спинальної процедури, виснажуються, залишаючи хребетний стовп безпосередньо видно під тонким прозорим плевральним шаром. Структурна цілісність грудної стінки створює простір для торакоскопічної візуалізації, тоді як в області живота інсуфляція створює простір для візуалізації.
Як і у випадку з лапароскопічним опроміненням поперекового відділу хребта, уникнення формального відкритого хірургічного підходу значно зменшує оперативну травму тканини процедури. Однак хірург повинен залишатися виборчим у прийнятті рішення про використання малоінвазивного підходу до поперекового чи грудного відділу хребта. Перша ключова передумова у прийнятті рішення про використання такого підходу полягає у забезпеченні відповідного лікування конкретної патології пацієнта.
Висновок
Саме переконання цього автора в найближчому майбутньому побачить подальше застосування малоінвазивних підходів до хірургії хребта із наслідком зменшення захворюваності. Це обґрунтовано можна очікувати, що це буде виявлено далі у дослідженнях функціональних результатів, що відстежують реабілітацію пацієнта.
