Чому психіатрії потрібно відмовитися від системи DSM: нескромна пропозиція

Більшість психіатрів та багато пацієнтів відчувають, що психіатрія сьогодні переживає проблеми. Причини складні, але зводяться до кризи довіри: багато хто із широкої громадськості - якщо вони коли-небудь мали віру в психіатрію - почали її втрачати.

Багато психіатрів, які, як і я, починали свою кар'єру з ідеалізмом, що сподівається, зараз висловлюють песимізм чи цинізм. Тут також причини складні і багато в чому пов’язані з відчуттям того, що психіатрія відійшла від своїх основних цінностей та центральної місії: полегшення людських страждань та недієздатності. Звичайно, їдкий вплив “Біг Фарма” та поступове зменшення використання психотерапії сприяли такому поводженню.

І широко розрекламований пил, пов’язаний із переглядом діагностичної класифікації психіатрії - DSM-5 (те, що ЗМІ люблять називати «Біблія психіатрії») - безумовно, не наповнив психіатрів радістю.

Ряд видатних психіатрів критикували як процес, так і зміст DSM-5, що все ще розвивається. Деякі заявляють, що робочі групи DSM були занадто ізольовані від зовнішнього огляду, і що запропоновані ними зміни призведуть до необгрунтованої "медикалізації" звичних стресів та напружень у житті. Наприклад, критики стурбовані тим, що такі стани, як СДУГ або великий депресивний розлад, будуть «надмірно діагностовані», використовуючи запропоновані нові критерії, і що це, в свою чергу, призведе до надмірного вживання психотропних ліків. З обох сторін цих питань слід аргументувати аргументи, але на мій погляд, критики просто обгризають краї справжньої проблеми.

По правді кажучи, вся передумова DSM дуже суттєва - і багато психіатрів регулярно ігнорують DSM у своїй клінічній практиці. Дійсно, якщо DSM є "Біблією" психіатрії, справедливо сказати, що дуже багато психіатрів є єретиками. На мій погляд, психіатрії потрібно відмовитись від існуючої системи діагностики та розпочати заново, чітко враховуючи її основну етичну та клінічну місію. Це означає позбутися від «одного із стовпця A, одного із стовпця B», орієнтованих на дослідження, діагностичних критеріїв та надати клініцистам посібник, який є практичним та корисним.

Сучасна модель психіатричного діагнозу корисна насамперед для дослідників. Це відповідає їхнім потребам в одноманітності діагностики, надаючи набір «необхідних і достатніх» ознак та симптомів, що визначають певний розлад. Ці вирізані та висушені критерії допомагають забезпечити те, що дослідники називають "надійністю між оцінювачами". Але ця доброзичлива спроба "вирізати Природу в суглобах" не охоплює різноманітних способів, якими психічні захворювання насправді з'являються в клінічних умовах; як і схильність DSM до голуб’ячого дупання не погоджується з тим, як більшість психіатрів насправді «діагностують» своїх пацієнтів.

Більшість досвідчених клініцистів уважно слухають особисту та сімейну історію пацієнта; зважити цей розповідь з урахуванням деяких загальних діагностичних категорій та отримати „гештальт” розуміння стану свого пацієнта. Звичайно, психіатри - як і інші фахівці з психічного здоров’я - зобов’язані «грати в м’яч» із сторонніми платниками та надавати офіційний код DSM для певного розладу пацієнта. Але це не означає, що психіатри надають велику увагу категоричному підходу DSM до розуміння так званих "психічних розладів". Цей термін сам по собі є дуже проблематичним, оскільки він продовжує декартовий розкол "розум-тіло". Справді, оригінал DSM-IV (1994) визнав цю проблему. Жоден термін не є ідеальним, але я б скоріше побачив «Посібник з нейро-поведінкових захворювань» - або просто «Посібник з психічних розладів» - ніж один із «психічних розладів».

Окрім назв, ось основна проблема: система DSM робить дуже мало для просвітлення лікаря щодо “внутрішнього світу” страждаючого пацієнта.

Дозвольте мені зрозуміти: я дуже поважаю своїх друзів та колег, які багато років займалися розробкою DSM. І я не маю на меті принижувати наполегливі зусилля робочих груп DSM-5 щодо вдосконалення існуючого набору діагностичних критеріїв. Клінічне дослідження має вирішальне значення для психіатрії, і існує потреба у дуже конкретних діагностичних критеріях, щоб гарантувати, що суб'єкти дослідницького дослідження насправді вимагають певного діагнозу.

Дійсно, я вважаю, що нинішні критерії (DSM-IV) можуть послужити відправною точкою для більш досконалого набору, заснованого на останніх наукових дослідженнях, які потім можуть бути використані дослідниками-психіатрами. Опублікувати ці критерії, орієнтовані на дослідження, як окремий посібник, або включити їх у додаток до основного документа, не має вирішального значення. Справжнє питання полягає в тому, що, з позиції щоденного клініциста, DSM, які з'явилися за останні тридцять років (DSM-III та IV), змогли втілити "найгірше з обох світів", незважаючи на добрі наміри їх авторів.

Чому це так? Ну, з одного боку, жоден з основних психічних розладів DSM, такий як шизофренія та біполярний розлад, не пов’язаний з якоюсь конкретною біологічною аномалією чи «біомаркером» - прислівницьким «лабораторним тестом», якого так багато шукали в моїй професії. Це ні в чому не винна: ​​вона просто відображає наші обмежені (хоча і зростаючі) біологічні знання у все ще відносно молодій науці.

З іншого боку, симптоматичні критерії DSM, засновані на спостереженнях, мало проливають світло на внутрішню роботу психічних захворювань - як пацієнт, який страждає, скажімо, від шизофренії насправді переживає світ. Одна справа перерахувати кілька симптомів шизофренії, таких як слухові галюцинації або параноїчні марення. Зовсім інше розуміння хвороби з точки зору пацієнта - підхід, відомий як феноменологія. Я міг би стверджувати, що багато недавно навчених психіатрів мало піддавалися феноменології основних психічних захворювань. Більшість із них поглиблені культурою списків перевірки симптомів, а не душевними печалями.

Нинішні категорії DSM створюють враження, що хвороби мають «необхідні та достатні» ознаки, що їх визначають - подібне до платонівської концепції ідеальних «форм». Протилежним є погляд філософа Людвіга Вітгенштейна, який стверджував, що такі «основні» визначення не відображають, як мова насправді працює. Натомість Вітгенштейн писав про “сімейні подібності”, які допомагають охарактеризувати певне слово чи категорію в певному контексті. За аналогією, жодна особливість або ознаки не характеризують усіх п’ятьох членів, скажімо, родини Джонсів; однак у чотирьох Джонсів світле волосся, у трьох із цих чотирьох блакитні очі, а у чотирьох дуже високі. Ми можемо побачити „схожість”, коли Джонси стоять разом за сімейну фотографію. Вітгенштейн порівняв сімейні схожість із волокнами мотузки, що перекриваються - жодне волокно не присутнє по всій мотузці, але велика кількість волокон перекривається, щоб створити суцільний і впізнаваний об’єкт. Те саме можна застосовувати щодо будь-якої даної категорії психічних захворювань. Може не існувати єдиного набору «необхідних і достатніх умов», що визначають шизофренію або біполярний розлад; але пацієнти, які страждають на будь-яку із захворювань, дуже схожі один на одного дуже характерно.

Майже одночасно з Вітгенштейном такі філософи, як Едмунд Гуссерль - а згодом і екзистенціалісти, такі як Жан-Поль Сартр - почали наголошувати на унікальній структурі та змісті досвіду особистості: її способі «бути у світі». Саме ця феноменологічна перспектива буде інформувати про те, що я називаю «прототипами хвороб» у психіатрії. По суті, це розповідні розповіді про хворобу, які намагаються відобразити найбільш помітні та типові риси стану, підкреслюючи суб’єктивні переживання типового пацієнта. Такі прототипи становлять ядро ​​діагностичної системи, яку я пропоную.

Як може звучати розповідний прототип психіатричної хвороби? У разі шизофренії, можливо, щось на зразок цього:

Сал - 30-річний одинокий чоловік, головна скарга якого: "Я не можу знайти шматочки від себе, а шматки, які у мене є, зникають, тьмяніють, вицвітають, у міжвимірний простір". Проблеми Сала почалися, коли йому було близько 14. За словами його батьків, Сал почав відходити від друзів та однокласників і "здавалося, увійшов у власний світ". Він ставав дедалі нездатнішим підтримувати гігієну, успішність у школі чи соціальні стосунки, часто проводячи дні поодиноко у своїй кімнаті, відмовляючись приймати душ чи говорити. Він їв би лише продукти, які були «знезаражені радіацією», які, як він вважав, «потрапляли» в будинок. До 18 років Саль поскаржився на «гамма-промені, які з’їдають мій мозок», і описав, як кілька людей дискутували про нього зневажливо, перебуваючи на самоті в його кімнаті. Сал іноді відчуває, що "мої думки витікають з голови", і що інші "можуть читати мої думки". Іноді Сал сміятисяме або хихикатиме неналежним чином, як під час похорону члена сім'ї, і його сім'я повідомляє про труднощі в розумінні Сала, коли він говорить ...

Фактичний прототип захворювання, звичайно, був би набагато детальнішим і включав би більшість ознак та симптомів, перерахованих зараз у критеріях DSM. Для суб’єктів захворювань, які мають дуже різноманітні форми, буде запропоновано більше одного прототипу. Кожен прототип супроводжувався б останніми даними про будь-які відомі біологічні відхилення, пов’язані з конкретним станом; детальні демографічні кореляти; та загальні висновки на іспиті на психічний статус. (В ідеалі за цим слід подавати інформацію про найбільш апробовані стратегії лікування для певного стану, але для цього цілком може знадобитися окремий посібник з лікування). Кожен прототип був би сумісним зі своїми відповідними «діагностичними критеріями дослідження» (RDC), але був би оформлений дуже різними термінами. (Запропоновані критерії DSM-5 щодо шизофренії можна переглянути тут).

Коротше кажучи, психіатрам недостатньо просто клювати запропонований DSM-5. Правда, ми затримаємося з DSM-5 протягом наступних десятиліття-двох, і ми повинні прагнути вдосконалити його, поки ще можемо. Але в довгостроковій перспективі психіатри та інші фахівці з психічного здоров’я зобов’язані собі та своїм пацієнтам думати більш сміливо - і більш філософськи - про свою діагностичну систему.

Для подальшого читання:

Френсіс А: DSM-5 не буде достовірним без незалежного наукового огляду. Psychiatric Times, 2 листопада 2011 р. Http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Філліпс Дж.: Зниклий у DSM. Psychiatric Times, 21 грудня 2010 р. Http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Мішара А, Шварц М.А .: Хто перший? Психічні розлади під будь-яким іншим іменем? (Документ Word). Бюлетень Асоціації прогресу філософії та психіатрії (AAPP) 2010; 17: 60-63

Париж Дж.: Коментар до: Шість найважливіших питань у психіатричній діагностиці: Плюралог: Під редакцією Джеймса Філліпса, доктора медицини та Аллена Франсіса, доктора філософії, етики та гуманітарних наук у медицині (PEHM).

П’єр Ж: Коментар до шести найважливіших питань у психіатричній діагностиці: Плюралог: Під редакцією Джеймса Філліпса, доктора медичних наук, та Аллена Франсіса, доктора філософії, етики та гуманітарних наук у медицині (PEHM), у пресі.

Кецмановіч Д. Концептуальний розлад у психіатрії: походження, наслідки та невдалі спроби його вирішення. Психіатр Дануб. 2011 вересня; 23 (3): 210-22. Огляд.

Пироги R: Відновлення нашої ролі цілителів: відповідь професору Кецмановичу.
Психіатр Дануб. 2011 р .; 23: 229-31.

Пироги R, Geppert CM. Психіатрія охоплює набагато більше, ніж клінічна неврологія. Акад. Мед. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Психіатрія: Прокинься і повернись на шлях. Psychiatric Times, 21 березня 2011 р. Www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785