Суд постановив, що страховик-гігант незаконно відмовив у наданні допомоги психічному здоров’ю та пацієнтам, що вживають наркотики

У знакову перемогу для пацієнтів з психічним здоров’ям та наркоманіями федеральний суд постановив у вівторок, що United Behavioral Health (UBH), дочірнє підприємство UnitedHealth Group, використовувало хибні та надто обмежувальні вказівки, відмовляючи позовам про охорону психічного здоров’я та наркотиків на десятки тисячі пацієнтів, багато з них діти.

Суддя Джозеф Сперо з окружного суду США у північному окрузі Каліфорнії встановив, що United Behavioral Health (UBH), найбільша компанія з питань поведінкового медичного обслуговування в країні, розробила критерії для оцінки медичної необхідності заяв щодо лікування психічного здоров'я та речовин використовувати розлади, що не відповідають стандартам поведінкової медичної допомоги, щоб зменшити витрати.

У справі «Віт проти Об’єднаної медичної страхової компанії» 11 позивачів від імені понад 50 000 пацієнтів, позови яких були відхилені на підставі хибних критеріїв розгляду, подали позов проти UBH. Наташа Віт шукала допомоги для лікування ряду хронічних захворювань, включаючи депресію, тривогу, нав’язливу поведінку, важкий розлад харчової поведінки та пов’язані з цим медичні ускладнення.

UBH неодноразово заперечував лікування, використовуючи його хибні критерії. Як і інші сім'ї, які зазнали таких відмов, сім'я Віт заплатила майже 30 000 доларів США за лікування Наташі, незважаючи на те, що вона мала медичне страхування.

Сперо заявив: "На кожному рівні допомоги, про який йдеться у цій справі, робиться надмірний акцент на вирішенні гострих симптомів та стабілізації криз, ігноруючи ефективне лікування основних станів членів".

Суд був особливо занепокоєний тим, що UBH не відповідає критеріям охоплення дітей та підлітків, які, за оцінками, складають тисячі в сертифікованих класах.

"Занадто довго пацієнти та їхні сім'ї були розтягнуті до межі як фінансово, так і емоційно, оскільки вони борються зі страховиками за охорону психічного здоров'я, обіцяну їх планами в галузі охорони здоров'я", - сказала Мейрам Бендат з Psych-Appeal, Inc. та спільний захисник позивачів, які виявили недоліки керівних принципів.

"Зараз суд постановив, що відмова у покритті на основі дефектних критеріїв медичної необхідності є незаконною".

У своєму рішенні суд також постановив, що UBH ввів в оману регулятори щодо того, що його керівні принципи відповідають критеріям Американського товариства наркоманії (ASAM), якими страховики повинні користуватися в штаті Коннектикут, штат Іллінойс, і Род-Айленд.

Крім того, суд встановив, що UBH не застосовував санкціоновані Техасом критерії використання речовин щонайменше частину періоду занять.

Хоча Закон про паритетність психічного здоров’я та долю залежності від психічного здоров’я Пола Велстоуна та Піта Доменічі від 2008 року вимагає паритетів щодо психічного здоров’я та вигоди від вживання наркотичних речовин, страховикам дозволяється оцінювати претензії щодо медичної необхідності. Однак, використовуючи хибні критерії медичної необхідності, страховики можуть обходити паритет на користь фінансових міркувань та заважати пацієнтам отримувати тип та обсяг медичної допомоги, якої вони насправді потребують.

У своєму рішенні Сперо дійшов висновку, що «запис переповнений свідченнями того, що Керівні принципи UBH розглядалися як важливий інструмент для досягнення цілей управління використанням,« пом'якшуючи »вплив Закону про паритет 2008 року, і утримуючи« бенефіс »[витрати на виплати]. . "

Цукерман Спідер, разом із юрисконсультом Psych-Appeal, успішно стверджував, що UBH порушила свої довірчі зобов'язання згідно із Законом про забезпечення доходів від пенсійного забезпечення працівників (ERISA).

Партнер Цукермана Спідера Джейсон Коварт заявив: “Юнайтед не є одиноким у цій поведінці - маніпулювання внутрішніми та / або власними критеріями охоплення для збільшення відмов у позовах є широко розповсюдженою галузевою практикою. Наші випадки демонструють, що навіть незважаючи на те, що письмові умови плану охорони здоров’я можуть здаватися адекватними та законними, багато страховиків приймають майже всі рішення про покриття на основі внутрішніх рекомендацій. Рішення суду показує, наскільки важливі ці настанови. Сподіваємось, це послужить попередженням для всіх страховиків про те, що їх внутрішні правила підлягають судовому перегляду ».

Однак United Behaviour Health передбачає надіслану електронною поштою заяву до інформаційного агентства UPI про те, що вона подасть апеляцію.

«Ми з нетерпінням чекаємо на наступному етапі цієї справи продемонструвати, як наші члени отримували відповідну допомогу. Ми продовжуємо надавати своїм членам доступ до належної допомоги для лікування психічних захворювань та розладів вживання наркотичних речовин », - написав UBH UPI.

Джерело: Новини провідних послуг