Заміна спинного диска: розробка штучних дисків

Старіння призводить до погіршення біологічної та механічної цілісності міжхребцевих дисків. Дегенерація диска може створювати біль безпосередньо або порушувати функціональний відділ хребта таким чином, щоб викликати ряд хворобливих утворень. Перегортання міжхребцевих дисків через прямий чи непрямий шлях є головною причиною болю та інвалідності у дорослих (1). Приблизно 80% американців відчувають принаймні один епізод значного болю в спині за все життя, і для багатьох людей розлади хребта переживають хвороби протягом усього життя. Захворюваність, пов'язана з дегенерацією диска, та його спектр супутніх розладів хребта є причиною значних економічних та соціальних витрат. За оцінками, лікування цього захворювання у Сполучених Штатах перевищує 60 мільярдів доларів США щорічно (2). Непрямі економічні втрати, пов'язані із втратою заробітної плати та зниженням продуктивності праці, вражають.

Виродження диска
Вікові зміни дисків відбуваються рано і прогресують. Майже всі люди відчувають зменшення вмісту ядерної води та збільшення вмісту колагену до 4-го десятиліття. Цей десикація та фіброз диска розмивають ядерну / кільцеву межу (3). Ці старечі зміни дозволяють повторній незначній обертовій травмі утворювати окружні розриви між кільцевими шарами. Ці дефекти, як правило, в задній або заднебічній частині кільця, можуть розширюватися і поєднуватись, утворюючи одну або кілька променевих сліз, через які ядерний матеріал може грижати (4). Біль і дисфункція внаслідок здавлення нейронних структур фрагментами грижі диска є загальновизнаними явищами. Слід зазначити, що кільцеві травми можуть бути причиною осьового болю з наявністю відвертої грижі диска (5, 6).

Прогресування дегенеративного процесу змінює внутрішньодискальні тиски, викликаючи відносний зсув осьового навантаження на периферійні ділянки торцевих пластин і граней. Цей перенос біомеханічних навантажень, як видається, пов'язаний з розвитком гіпертрофії як фасетки, так і зв’язок (7, 8). Існує прямий зв’язок між дегенерацією диска та утворенням остеофітів (9). Зокрема, погіршення міжхребцевого диска призводить до посилення тяги до прикріплення самих зовнішніх кільцевих волокон, що зумовлює зростання росту остеофітів, розташованих з боків (10). Дегенерація диска також призводить до значного зсуву миттєвої осі обертання функціонального спинного відділу (11). Точні довгострокові наслідки такого збурення спинальної біомеханіки невідомі, але було постульовано, що ця зміна сприяє аномальному навантаженню сусідніх сегментів і зміні спинного балансу.

Терапевтичні варіанти
Неоперативні терапевтичні варіанти для людей з болями в шиї та спині включають спокій, тепло, анальгетики, фізичну терапію та маніпуляції. Ці методи лікування не дають значної кількості пацієнтів. Сучасні варіанти хірургічного лікування захворювань хребта включають декомпресивну хірургію, декомпресію злиттям та артродез.

Щорічно у Сполучених Штатах проводиться понад 200 000 дисектомій (12). Хоча дискектомія є винятково ефективною для оперативного зняття значної радикулярної болю, загальний показник успішності цих процедур коливається від 48% до 89% (13, 14, 15). Взагалі повернення болю збільшується з тривалістю часу від операції. Через десять років після поперекової дискектомії 50-60% пацієнтів відчують значні болі в спині, а 20-30% страждають від рецидиву радикуліту (16). Загалом, причини цих менш оптимальних результатів, ймовірно, пов'язані з тривалими дегенеративними процесами, періодичними розривами диска, нестабільністю та стенозом хребта (17, 18).

Існує кілька конкретних причин недостатності хірургічної диссектомії. Дійсна грижа диска, можливо, не була основним генератором болю у деяких пацієнтів. Ряд рецидивів відбувається через обвал дискового простору. Хоча висота диска часто зменшується у передопераційного пацієнта з пульпозною грижею ядра, це надзвичайно поширене явище після хірургічної диссектомії (14). Зменшення дискового простору є дуже важливим з точки зору зменшення розмірів нейронної фораміни та зміни фасетного навантаження та функції. Зменшення дискового простору збільшує внутрішньосуглобовий тиск, і показано, що патологічні схеми навантаження призводять до біохімічних змін внутрішньосуглобового хряща як на рівні ураженого диска, так і на сусідньому рівні (19, 20). Весь процес зумовлює розвиток гіпертрофічних змін суглобових відростків (21). Зменшення дискового простору також дозволяє здійснити ростральне та переднє зміщення верхньої грані. Це зміщення верхньої грані набуває значного значення, коли впливає на вихідний корінь нерва, який проходить вже порушений отвір (4). Дестабілізація функціонального відділу хребта - ще одне потенційне джерело триваючого болю. Часткове висічення диска пов'язане зі значним збільшенням згинання, обертання, бічного згинання та розширення через уражений сегмент. Зі збільшенням кількості вилученого ядерного матеріалу жорсткість на рівні відповідно зменшується (22). Також було показано, що дискове висічення призводить до нестабільності на рівні вище пошкодженого сегмента при трупних дослідженнях. Задокументовано, що ця ситуація також спостерігається клінічно (23, 24, 25).

Артродез, з декомпресією або без неї, є ще одним засобом хірургічного лікування симптоматичного спондильозу у всіх регіонах мобільного хребта. Fusion має можливість усунути сегментарну нестабільність, підтримувати нормальну висоту простору диска, зберігати сагітальний баланс і зупиняти подальше виродження на керованому рівні. Дискектомія з синтезом є основним хірургічним методом лікування симптоматичного шийного спондильозу вже понад 40 років (26, 27, 28). У звіті 1986 року було підраховано, що щорічно у США проводиться понад 70 000 поперекових пошкоджень (29). Враховуючи вибухонебезпечний розвиток приладобудівної та міжмережевої апаратури, поточна річна кількість пацієнтів, які отримували поперековий злиття, ще більша. Основне обгрунтування артродезу хребта полягає в тому, що біль можна полегшити, усунувши рух через дестабілізований або дегенерований сегмент (30). Повідомлялося про хороші та відмінні результати у 52-100% зрощення переднього поперекового інтермедію та 50-95% заднього поперекового зрощення інтермедіа (31, 32, 33, 34, 35).

Однак спінальний зрощення не є доброякісною процедурою. У численних пацієнтів рецидивуючі симптоми розвиваються через роки після початкової процедури. Fusion обурює біомеханіку суміжних рівнів. Повідомлялося, що гіпертрофічна фасетна артропатія, спинальний стеноз, дегенерація диска та утворення остеофітів спостерігаються на рівнях, що примикають до зрощення, і ці патологічні процеси є причиною болю у багатьох пацієнтів (17, 18, 36, 37, 38, 39, 40, 41). Про довготривалі результати зрощення попереку повідомили Lehman et al. Ці дослідники описали серію пацієнтів, яких лікували неінструментованими злиттями та спостерігали протягом 21-33 років. Приблизно у половини пацієнтів спостерігався біль у попереку, яка потребувала медикаментозного лікування в останньому періоді спостереження, а близько 15% отримували додаткові операції протягом періоду дослідження (38). Нарешті, є ряд інших недоліків для синтезу як лікування болю в хребті, включаючи втрату рухливості хребта, колапс трансплантата, що призводить до зміни сагітального балансу, болю на ділянці врожаю автографа та можливості зміни синергії м’язів.

Штучний диск
Сер Джон Чарнлі здійснив революцію в сучасній ортопедії своїм розвитком тотальної заміни стегна (42). Сьогодні артропластика стегна та коліна - це дві найбільш високо оцінені хірургічні процедури щодо задоволення пацієнтів. Можливо, що розвиток штучного диска може вплинути на лікування дегенеративної хвороби диска аналогічним чином. Хоча проблеми, пов’язані з розробкою протезного диска, великі, потенціал покращити життя багатьох людей, які страждають на симптоми спінального спіндильозу, є величезним.

Ідея заміни спинномозкових дисків не нова. Одна з перших спроб зробити артропластику диска була здійснена Начемсоном 40 років тому (43). Фернстром намагався реконструювати міжхребцеві диски, імплантуючи кульки з нержавіючої сталі в дисковий простір (44). У 1966 році він опублікував звіт про 191 імплантовані протези у 125 пацієнтів. Ослаблення спостерігалося у 88% пацієнтів протягом 4-7-річного періоду спостереження. Ці піонерські зусилля супроводжувалися більш ніж десятилітніми дослідженнями дегенеративних процесів хребта, спинальної біомеханіки та біоматеріалів, перш ніж серйозні зусилля з виготовлення протезного диска відновилися.

Проблеми дизайну та імплантації
Існує ряд факторів, які слід враховувати при розробці та імплантації ефективного протезування диска. Пристрій повинен підтримувати належну міжхребцеву відстань, забезпечувати рух та забезпечувати стабільність. Натуральні диски також діють як амортизатори, і це може бути важливою якістю для включення в конструкцію протезних дисків, особливо якщо враховувати багаторівневу реконструкцію попереку. Штучний диск не повинен переносити значне осьове навантаження на грані. Розміщення штучного диска повинно здійснюватися таким чином, щоб уникнути руйнування важливих спинальних елементів, таких як грані та зв’язки. Важливість цих структур неможливо переоцінити. Грані не тільки сприяють міцності та стабільності хребта, але можуть стати джерелом болю. Це може бути особливо важливим для визначення перед артропластикою диска, оскільки в даний час вважається, що заміна диска, ймовірно, буде неефективною в якості лікування болю в грані. Надмірна в'ялість зв’язок може негативно вплинути на результат протезування диска, схильність до міграції імплантатів або нестабільності хребта.

Штучний диск повинен демонструвати величезну витривалість. Середній вік пацієнта, який потребує заміни поперекового диска, оцінюється до 35 років. Це означає, що для уникнення необхідності ревізійної хірургії протез повинен тривати 50 років. Підраховано, що особа буде робити 2 мільйони кроків на рік і виконувати 125 000 значних вигинів; отже, протягом 50-річної тривалості життя штучного диска було б понад 106 мільйонів циклів. Ця оцінка знижує тонкий рух диска, який може відбутися при 6 мільйонах вдихів, зроблених на рік (45). Крім витривалості, слід враховувати ряд факторів при виборі матеріалів, з яких можна побудувати протез міжхребцевого диска. Матеріали повинні бути біологічно сумісними і не мати корозії. Вони не повинні викликати будь-якої значної запальної реакції. В'язливість повинна бути високою, а зносостійкість мінімальною. Нарешті, було б ідеально, якби імплантат мав знімок "дружнім".

Всі запропоновані на даний момент міжхребцеві протези диска містяться в просторі диска; отже, слід враховувати зміни в розмірах, рівні та зрості пацієнта. Може знадобитися інструментальне приладдя для відновлення висоти збитого дискового простору до розміщення протеза.

Протез міжхребцевого диска в ідеалі повторював би нормальний діапазон руху у всіх площинах. При цьому він повинен стримувати рух. Дисковий протез повинен відтворювати фізіологічну жорсткість у всіх площинах руху плюс осьове стиснення. Крім того, він повинен точно передавати фізіологічний стрес. Наприклад, якщо глобальна жорсткість пристрою є фізіологічною, але значна інтерфізіологічна невідповідність присутня на інтерфейсі кісткового імплантата, може виникнути резорбція кістки, аномальне відкладення кістки, кінцева планка або збій імплантата.

Дисковий протез повинен мати негайну та тривалу фіксацію до кістки. Негайна фіксація може бути здійснена за допомогою гвинтів, скоб або "зубів", які є невід'ємною частиною імплантата. Хоча ці методи можуть забезпечити довгострокову стабільність, інші варіанти включають пористі або макротекстурні поверхні, які дозволяють вростати кістки. Незалежно від того, яким чином здійснюється фіксація, також має бути можливість перегляду.

Нарешті, імплантат повинен бути спроектований та побудований таким чином, що вихід з ладу будь-якого окремого компонента не призведе до катастрофічної події. Крім того, нервові, судинні та спинальні структури повинні бути захищені та підтримувати стабільність хребта у разі нещасного випадку або несподіваного навантаження.

Сучасні протезні пристрої
Протезові диски були побудовані на основі використання одного з наступних основних властивостей: гідравлічного, пружного, механічного та композитного.

PDN ядер протезного диска
Замінники гідрогелевих дисків насамперед мають гідравлічні властивості. Гідрогелеві протези використовуються для заміни ядра при збереженні фіброзу кільцевого кільця. Однією з потенційних переваг є те, що такий протез може мати можливість чрескожного розміщення. Імплантат PDN - це заміна ядра, яка складається з ядра гідрогелю, обмеженого в тканій поліетиленовій куртці (Raymedica, Inc., Bloomington, MN) (мал. 1) (46, 47)

PDN ядер протезного диска

Ядро гідрогелю у формі гранул стискається та зневоднюється, щоб мінімізувати її розміри до розміщення. Після імплантації гідрогель негайно починає вбирати рідину і розширюватися. Щільно сплетений надвисокий молекулярний поліетилен (UHMWPE) дозволяє рідини проходити до гідрогелю. Ця гнучка, але нееластична куртка дозволяє гідрогелевому сердечнику деформуватися і реформуватися у відповідь на зміни сил стиску, але при цьому обмежує горизонтальне і вертикальне розширення при гідратації. Хоча більшість гідратації відбувається в перші 24 години після імплантації, для досягнення максимального розширення гідрогелю потрібно приблизно 4-5 днів. Розміщення двох імплантатів PDN всередині дискового простору забезпечує підйом, необхідний для відновлення та підтримки висоти місця на диску. Цей пристрій було широко оцінено за допомогою механічних та in vitro тестувань, і результати були хорошими (46, 47). Schönmayr та ін. Повідомлялося про 10 пацієнтів, які отримували лікування ПНП з мінімальними 2 роки спостереження (47). Значне поліпшення було помічено як у показниках Проло, так і в Осверті, і сегментаційний рух зберігався. В цілому 8 пацієнтів вважали відмінним результатом. Міграція імплантату відмічена у 3 пацієнтів, але лише 1 вимагав повторної операції. Один пацієнт, професійний гольфіст, відповів сприятливо протягом 4 місяців, поки його біль не повернувся. У нього було помітне переродження обличчя, і його біль полегшувалася фацетними ін'єкціями. Він пройшов процедуру злиття і тому добре зробив. Пристрої в основному вставляються заднім шляхом. Нещодавно Бертаньолі повідомив про розміщення ПТН через антеролатеральний транспсоатичний шлях (48). PDN проходить клінічну оцінку в Європі, Південній Африці та США.

Acroflex Disc
Дві дискові протези еластичного типу - це протез Acroflex, запропонований Steffee, і термопластичний композит Лі (49, 50). Перший диск Acroflex складався з поліолефінових каучукових сердечників на основі гексену, вулканізованих до двох титанових пластин. Торцеві пластини мали 7 мм стовпчики для негайної фіксації і покривали спеченими 250 мікронними титановими кулями на кожній поверхні, щоб забезпечити збільшення площі поверхні для вростання кісткової тканини та адгезії каучуку. Диск був виготовлений в декількох розмірах і пройшов обширну перевірку на втому до імплантації. Лише 6 пацієнтів були імплантовані до припинення клінічного випробування через повідомлення про те, що 2-меркаптобензотіазол, хімічна речовина, що використовується в процесі вулканізації гумового ядра, можливо, канцерогенний у щурів (51). Шість пацієнтів оцінювались як мінімум через 3 роки, після чого результати оцінювали так: 2 відмінні, 1 хороший, 1 справедливий та 2 поганий (49). Одне з протезів у пацієнта з поганим результатом розвинуло сліз у гумі на стику вулканізації. Акрофлекс-100 другого покоління складається з силіконового еластомерного ядра HP-100, приєднаного до двох титанових кінцевих пластин (DePuy Acromed, Raynham, MA) (мал. 2).

Acroflex Disc

У 1993 році FDA схвалила 13 додаткових пацієнтів для імплантації (52). Результати цього дослідження ще не опубліковані.

Лі та ін. опублікували звіт про розробку двох різних дискових протезів, створених таким чином, щоб імітувати анізотропні властивості нормального міжхребцевого диска (50). Мені не відомі жодні публікації, що описують імплантацію цих пристроїв у людини.

Артикулюючі диски
Для поперекового відділу хребта було розроблено кілька шарнірних дискових протезів з шарнірним або кульовим типом. Гедман і Костюй розробили набір шарнірно-шарнірно-молібденових сплавів кобальту із вкладеною пружиною (53). Ці пристрої були випробувані на овець. Через 3 та 6 місяців після імплантації не було зафіксовано запальної реакції, і жоден із протезів не мігрував. Два з трьох 6-місячних імплантатів мали значне кісткове зростання. Незрозуміло, чи зберігався рух по керованих сегментах (45). Мені не відомі жодні публікації, що описують імплантацію цих пристроїв у людини.

Доктор Тьєррі Марне з Франції розробив шарнірний дисковий протез з поліетиленовою серцевиною (Aesculap AG & Co. KG., Tuttlingen, Німеччина). Металеві кінцеві пластини мають два вертикальних крила, а поверхні, які контактують з торцями, плазмовим напиленням титану. Добре до відмінних результатів було зареєстровано у більшості пацієнтів, які отримували цей імплантат (54).

Посилання SB Charité Disc
Найбільш широко імплантований на сьогодні диск - це Link SB Charité (Waldemar Link GmbH & Co, Гамбург, Німеччина). В даний час понад 2000 цих поперекових міжхребцевих протезів імплантовано у всьому світі (55). Charité III складається з двоопуклого ультрависокомолекулярного розпірного поліетилену (UHMWPE). Навколо розпірки є рентгеноконтрастне кільце для рентгенологічної локалізації. Розпірки доступні в різних розмірах. Цей основний інтервал інтерфейсу з двома окремими торцевими планками. Кінцеві пластини виготовлені з литого сплаву кобальту-хрому-молібдену, кожна з трьома вентральними і спинними зубами. Кінцеві пластини покриті титаном та гідроксиапатитом для сприяння зв’язуванню кісток (мал. 3).

ШАРТІ Штучний диск (DePuy Spine, Inc.)
Фотографії надано DePuy Spine, Inc.

Управління харчовими продуктами та ліками (FDA) схвалило штучний диск CHARITÉ (DePuy Spine, Inc. з Raynham, MA) для використання у лікуванні болю, пов’язаної з дегенеративною хворобою диска. Пристрій було дозволено для використання на одному рівні в поперековому відділі хребта (від L4-S1) для пацієнтів, які не мали полегшення болю в попереку після принаймні шести місяців нехірургічного лікування.

Хоча існує велика стурбованість щодо зносу сміття в протезах стегна, в яких UHMWPE з'єднується з металом, схоже, це не трапляється в Charité III (55). Цей протез був імплантований понад тисячі європейських пацієнтів із відносно хорошими результатами. У 1994 році Griffith та ін. повідомили про результати у 93 пацієнтів з 1-річним спостереженням (56). Відзначено значне поліпшення болю, відстані пішки та рухливості. 6, 5% пацієнтів зазнали несправності пристрою, вивиху або міграції. Були 3 деформації кільця, і 3 пацієнти потребували повторної операції. Lemaire та ін. описані результати імплантації диска SB Charité III у 105 пацієнтів із середнім показником 51 місяця спостереження (57). Не було зміщення жодного з імплантатів, але 3 осіли. Невдачі, як вважалося, є вторинними для фасетного болю. Девід описав когорту з 85 пацієнтів, оглянутих через мінімум щонайменше 5 років після імплантації протеза Charité (58). 97% пацієнтів були доступні для спостереження. 68% мали добрі чи кращі результати. 14 пацієнтів повідомили про результат як про поганий. Одинадцять із цих пацієнтів перенесли вторинний артродез на рівні протезу. Незважаючи на стурбованість багатьох інших дослідників, цікаво зазначити, що Девід лікував 20 пацієнтів із спондилолістезом або ретролістезом з результатом, ідентичним результату для всієї групи. Клінічні випробування за допомогою протеза Charité III тривають у Європі, США, Аргентині, Китаї, Кореї та Австралії.

Брістольський диск
Було кілька повідомлень про результати протезування шийного диска, який був спочатку розроблений у Брістолі, Англія. Цей пристрій був розроблений Cummins (59). Оригінальний дизайн був змінений. Друге покоління диска Cummins - це пристрій кульового і гніздового типу, виготовлений з нержавіючої сталі. Він кріпиться до тіл хребців гвинтами. Cummins та ін. описано 20 пацієнтів, за якими спостерігали в середньому 2, 4 роки. Пацієнти з радикулопатією покращилися, а пацієнти з мієлопатією або покращилися, або стабілізувалися. З цієї групи лише 3 відчували тривалий осьовий біль. Дві гвинти зламалися, і було два часткові заглушки гвинта. Вони не вимагали видалення імплантату. Один суглоб був видалений, оскільки він був "пухким". Поломка сталася через виробничу помилку. На момент видалення суглоб був міцно занурений у кістку і перекривався гладким рубцем спереду. Детальне обстеження виявило, що прилягання кульки та розетки було асиметричним. Важливо зауважити, що навколишні тканини не містили значних уламків зносу. Рух суглоба зберігався у всіх, крім 2 пацієнтів (мал. 4).

"Bristol Disc; a. Латеральна рентгенографія шийки матки в розширенні; b. Латеральна рентгенографія шийки матки при згинанні"

У обох цих пацієнтів були імплантати на рівні С6-7, які були настільки великими, що грані були повністю розділені. Ця невідповідність розміру вважалася причиною того, що рух не підтримувався. Осідання не відбулося. Цей дисковий протез зараз оцінюється в додаткових клінічних дослідженнях в Європі та Австралії.

Протез Брайана на шийному диску
Система шийних дисків Брайана (Spinal Dynamics Corporation, Сіетл) розроблена на основі власного, низького тертя, зносостійкого, еластичного ядра. Це ядро ​​розташоване між і зчленовується з анатомічно сформованими титановими пластинками (оболонками), які прилаштовані до кінцевих пластин тіла хребців (мал. 5).

"Протез цервікального диска Брайана"

Раковини покриті шорстким пористим покриттям. Гнучка мембрана, яка оточує артикуляцію, утворює герметичний простір, що містить мастило для зменшення тертя та запобігання міграції будь-якого зношеного сміття. Він також служить для запобігання вторгнення сполучної тканини. Імплантат забезпечує нормальний діапазон руху при згинанні / розгинанні, бічному згинанні, осьовому повороті та перекладі. Імплантат виготовляється в п'яти розмірах, діаметром від 14 мм до 18 мм. Початковий клінічний досвід протезування тотального диска Bryan Total був багатообіцяючим (Ян Гоффін, особисте спілкування, березень 2000 р.). 52 пристрої імплантували 51 пацієнту 8 хірургів у 6 центрах Бельгії, Франції, Швеції, Німеччини та Італії. Не було серйозних оперативних чи післяопераційних ускладнень. Двадцять шість пацієнтів стежили протягом 6 місяців, а повні клінічні та рентгенографічні дані доступні щодо 23 пацієнтів. При останньому спостереженні 92% пацієнтів були класифіковані як відмінний або хороший результат. Рух згинання / розгинання зберігався у всіх пацієнтів, і не спостерігалося значного осідання або міграції пристроїв.

Висновок
Заміна спинномозкового диска не тільки можлива, але є захоплюючою сферою клінічного дослідження, яка має потенціал до революції в лікуванні дегенерації хребта. Розробка протезного диска постає перед величезними проблемами, але результати перших зусиль були багатообіцяючими. Майбутнє для цієї галузі та наших пацієнтів світле.

Переглянути джерела

Список літератури

1. Rothman RH, Simeone FA, Bernini PM. Хвороба поперекового диска. В: Ротман RH, Simeone FA, ред. Хребет. 2-е вид. Філадельфія: WB Saunders, 1982: 508-645.
2. Weinstein JN, ред. Клінічна ефективність та результат діагностики та лікування болю в попереку. Нью-Йорк: Рейвен Прес, 1992.
3. Pearce RH, Grimmer BJ, Adams ME. Дегенерація та хімічний склад поперекового міжхребцевого диска людини. J Orthop Res 1987; 5: 198-205.
4. Kirkaldy-Willis WH, Клін Дж. Дж., Йонг Хінг К, Рейлі Дж. Патологія та патогенез спондильозу та стенозу. Хребет 1978; 3: 319-328.
5. Крок ХВ. Внутрішній зрив диска: виклик пролабування диска через 50 років. Хребет 1986; 11: 650-653.
6. Kääpä E, Holm S, Han X, Takala T, Kovanen V, Vanharanta H. Collagens у травмованому міжхребцевому диску свиней. J Orthop Res 1994; 12: 93-102.
7. Вайнштейн PR. Анатомія поперекового відділу хребта. В: Hardy RW, - ред. Хвороба поперекового диска. New York: Raven Press, 1982: 5-15.
8. Keller TS, Hansson TH, Abram AC, Spengler DM, Panjabi MM. Регіональні зміни стисливих властивостей поперекових хребетних трабекул. Вплив дигенерації диска. Хребет 1989; 14: 1012-1019.
9. Вернон-Робертс B, Pirie CJ. Дегенеративні зміни міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта та їх наслідків. Ревматол реабілітація 1977; 16: 13-21.
10. Макнаб І. Тяговий шпора: показник сегментарної нестабільності. J Bone Joint Surg 1971; 53A: 663-670.
11. Pennal GF, Conn GS, McDonald G, Dale G, Garside H. Рухові дослідження поперекового відділу хребта: попередній звіт. J Bone Joint Surg 1972; 54B: 442-452.
12. LaRocca H. Невдача хірургії попереку: принципи управління. В: Вайнштейн JN, Wiesel SW, ред. Поперековий відділ хребта. Філадельфія: В. Б. Сондерс, 1990: 872-881.
13. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK. Порівняння хірургічного втручання та хемонуклеолізу при лікуванні радикуліту: пропективні рандомізоване дослідження. Хребет 1984; 9: 195-198.
14. Hanley EN, Shapiro DE. Розвиток болю в попереку після висічення поперекового диска. J Bone Joint Surg 1989; 71A: 719-721.
15. Nordby EJ. Порівняння дискектомії та хемонуклеолізу. Clin Orthop 1985; 200: 279-283.
16. Hutter CG. Спинномозковий стеноз та злиття заднього поперекового інтермедію. Clin Orthop 1985; 193: 103-114.
17. Hsu KY, Zucherman J, White A, Reynolds J, Goldwaite N. Погіршення сегментів руху, що прилягають до зрощення поперекового відділу хребта. Операції Північноамериканського спінального товариства, 1988 рік.
18. Vaughan PA, Malcolm BW, Maistrelli GL. Результати вилучення диска L4-L5 окремо проти висічення та плавлення дисків. Хребет 1988; 13: 690-695.
19. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Звуження дискового простору та поперекові фасетні суглоби. J Bone Joint Surg 1984; 66B: 706-710.
20. Gotfried Y, Bradford DS, Oegema TR. Jr. Фасетні зміни суглоба після звуження дискового простору, викликаного хемонуклеозом. Хребет 1986; 11: 944-950.
21. Schneck CD. Анатомія поперекового спондильозу. Clin Orthop 1985; 193: 20-37.
22. Goel VK, Goyal S, Clark C, Nishiyama K, Nye T. Кінематика всього поперекового відділу хребта: ефект дискектомії. Хребет 1985; 10: 543-554.
23. Гоель В.К., Нішіяма К, Вайнштейн Ю.Н., Лю Ю.К. Механічні властивості поперекових сегментів хребта, що впливають на часткове видалення диска. Хребет 1986; 11: 1008-1012.
24. Tibrewal SB, Pearcy MJ, Portek I, Spivey J. Перспективне дослідження поперекових рухів хребта до та після дискектомії за допомогою біпланарної рентгенографії: співвідношення клінічних та рентгенологічних даних. Хребет 1985; 10: 455-460.
25. Стокс IAF, Wilder DG, Frymoyer JW, Pope MH. Оцінка пацієнтів із болем у попереку за допомогою біпланарного рентгенографічного вимірювання міжхребцевого руху. Хребет 1981; 6: 233-240.
26. Клаудар РБ. Передній підхід для видалення розірваних шийних дисків. J Neurosurg 1958; 15: 602-617.
27. Клаудар РБ. Лікування гострих переломів та переломів - вивихів шийного відділу хребта шляхом зрощення хребців. J Neurosurg 1961; 18: 201? 209.
28. Сміт GW, Робінсон Р.А. Лікування певних розладів шийного відділу хребта шляхом переднього видалення міжхребцевого диска та зрощення міжхребцевих оболонок. J Bone Joint Surg 1958; 40A: 607-624.
29. Рутков І.М. Ортопедичні операції в США, 1979-1983 рр. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 716-719.
30. Білий А.А., Панджабі М.М. Клінічна біомеханіка хребта. 2-е вид. Філадельфія: JB Lippincott, 1990.
31. Watkins RG. Результати синтезу переднього інтермедіона. В: White AH, Rothman RH, Ray CD, ред. Операція поперекового відділу хребта: методи та ускладнення. Сент-Луїс: CV Мосбі, 1987: 408-432.
32. Zucherman JF, Selby D, DeLong WB. Не вдалося злиття заднього поперекового інтер'єру. В: White AH, Rothman RH, Ray CD, ред. Операція поперекового відділу хребта: методи та ускладнення. Сент-Луїс: CV Мосбі, 1987: 296-305.
33. Юань ХА, Гарфін С.Р., Дікман Каліфорнія, Марджетко С.М. Історичне когортне дослідження фіксації гвинтами в області грудної клітки, поперекового та крижового відділів хребта. Хребет 1994; 19 (Suppl 20): 2279S-2296S.
34. Ray CD. Різьбові титанові клітки для розплавлення пиломатеріалів. Хребет 1997; 22: 667-680.
35. Кусліч SD, Ulstrom CL, Griffith SL, Ahern JW, Dowdle JD. Метод Багбі та Кусліха злиття поперекового інтермедію. Історія, методи та результати спостереження за дворічним періодом перспективного багатоцентрового дослідження США. Хребет 1998; 23: 1267-1279.
36. Лі ЧК. Прискорене переродження сегмента, прилеглого до поперекового зрощення. Хребет 1988; 13: 375-377.
37. Frymoyer JW, Hanley EN Jr, Howe J, Kuhlmann D, Matteri RE. Порівняння рентгенографічних знахідок у пацієнтів із зрощенням та не злиттям 10 та більше років після операції на поперековому диску. Хребет 1979; 4: 435-440.
38. Lehman TR, Spratt KF, Tozzi JE, et al. Довготривале спостереження за пацієнтами з ураженням нижніх поперекових відділів. Хребет 1987; 12: 97-104.
39. Андерсон CE. Спонділошизис після зрощення хребта. J Bone Joint Surg 1956; 38A: 1142-1146.
40. Harris RI, Wiley JJ. Набутий спондилоліз як продовження зрощення хребта. J Bone Joint Surg 1963; 45A: 1159-1170.
41. Leong JCY, Chun SY, Grange WJ, Fang D. Довгострокові результати пролапсу поперекового міжхребцевого диска. Хребет 1983; 8: 793-799.
42. Чарнлі Дж. Тотальне заміщення стегна. JAMA 1974; 230: 1025-1028.
43. Начемсон А.Л. Виклик штучного диска. В: Вайнштейн JN, ред. Клінічна ефективність та результат діагностики та лікування болю в попереку. Нью-Йорк: Рейвен Прес, 1992.
44. Фернстром У. Артропластика з міжкорпоральною ендопротезією при грижі та у хворобливому диску. Acta Chir Scand (Suppl) 1966; 357: 154-159.
45. Костюк JP. Заміна міжхребцевого диска. В: Брідвелл KH, DeWald RL, ред. Підручник хірургії хребта. 2-е вид. Філадельфія: Ліппінкотт-Ворон, 1997: 2257-2266.
46. Ray CD, Schönmayr R, Kavanagh SA, Assell R. Імплантати ядра протезного диска. Riv Neuroradiol 1999; 12 (Suppl 1): 157-162.
47. Schönmayr R, Busch C, Lotz C, Lotz-Metz G. Імплантати ядра протезного диска: техніко-економічне обґрунтування Вісбадена. 2 роки спостереження у десяти пацієнтів. Riv Neuroradiol 1999; 12 (Suppl 1): 163-170.
48. Бертаньолі Р. Передній міні-відкритий підхід до протезування ядер: нова техніка застосування для ПДН. Представлений на 13-му щорічному засіданні Міжнародного товариства з внутрішньодискальної терапії. 8-10 червня 2000 р. Вільямсбург, штат В.А.
49. Enker P, Steffee A, Mcmillan C, Keppler L, Biscup R, Miller S. Заміна штучного диска. Попередній звіт із тривалістю 3-річного спостереження. Хребет 1993; 18: 1061-1070.
50. Лі ЧК, Ланграна Н.А., Парсонс Дж. Р., Циммерман МС. Розробка протезного міжхребцевого диска. Хребет 1991; 16 (Suppl 6): S253-S255.
51. Deiter MP. Дослідження токсикології та канцерогенезу 2-меркаптобензотіазолу на щурах F344 / n та B6C3F. Паб NIH № 88-8, Національна програма з токсикології, Технічний звіт, серія № 322. Вашингтон, округ Колумбія: Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США, 1988.
52. Enker P, Steffee AD. Повна заміна диска. В: Брідвелл KH, DeWald RL, ред. Підручник хірургії хребта. 2-е вид. Філадельфія: Ліппінкотт-Ворон, 1997: 2275-2288.
53. Hedman TP, Kostuik JP, Fernie GR, Hellier WG. Конструкція протеза міжхребцевого диска. Хребет 1991; 16 (Suppl 6): S256-S260.
54. Marnay T. L'arthroplastie intervertébrale lombaire. Med Orthop 1991; 25: 48-55.
55. Посилання HD. LINK SB Charité III міжхребцевий динамічний розпір. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11.
56. Griffith SL, Shelokov AP, Büttner-Janz K, LeMaire JP, Zeegers WS. A multicenter retrospective study of the clinical results of the LINK® SB Charité intervertebral prosthesis. The initial European experience. Spine 1994;19:1842-1849.
57. Lemaire JP, Skalli W, Lavaste F, et al. Intervertebral disc prosthesis. Results and prospects for the year 2000. Clin Orthop 1997;337:64-76.
58. Девід TH. Протез поперекового диска: дослідження на 85 пацієнтах, оглянуте після мінімального періоду спостереження протягом п'яти років. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999;11(No. 4-5).
59. Cummins BH, Robertson JT, Gill SG. Хірургічний досвід із імплантованим штучним шийним суглобом. J Neurosurg 1998;88:943-948.