Насильство та психічні захворювання: спрощення складних взаємозв’язків даних

У самоаналізі депресії блогу є запис про цей прикрий пост Центру адвокації лікування, адвокатської організації, яка в основному хоче зобразити деякі серйозні психічні розлади як медичні захворювання та демонізувати їх (з тим, щоб розширити доступ до медичних процедур для них, так, що має багато сенсу і для нас).

Коли люди роблять такі обурливі заяви,

Дослідження насильства CATIE показало, що пацієнти з шизофренією в 10 разів частіше вчинили насильницьку поведінку, ніж широка громадськість (19,1% проти 2% у загальній популяції).
–TAC

це насправді зводить мене з розуму. Зрозуміло, що автор насправді ніколи не читав дослідження, яке коментує (оскільки мало хто насправді потрудився прочитати дослідження, натомість воліючи читати резюме досліджень інших людей або реферат). Якщо ви збираєтеся робити заяви щодо досліджень, однією з вимог є те, що ви насправді читаєте дослідження, яке коментуєте.

Як відомо дослідникам психологічних розладів, зв'язок між насильством та психічними розладами є складним. Це не просто: "Ну, якщо у вас діагноз X, ви в Y разів частіше вчините насильство". Це зовсім не те.

Багато людей хотіли б вказати на дослідження Свонсона (2006) у Архіви загальної психіатрії як якийсь золотий стандарт у відповіді на запитання: "Чи люди з шизофренією жорстокіші за інших?" Це не. У нього є специфічні проблеми вибірки, які вказують на те, що вибірка, яку вони мали, взагалі не була репрезентативною. Наприклад, ось критерії виключення (наприклад, ці люди були виключені з дослідження):

Пацієнти були виключені, якщо вони були в першому епізоді шизофренії; мали діагноз: шизоафективний розлад, розумова відсталість або інший когнітивний розлад; мали в минулому серйозні побічні реакції на будь-яке із запропонованих методів лікування; мали в анамнезі резистентність до лікування, що визначалася стійкістю важких симптомів, незважаючи на адекватні випробування одного із запропонованих методів лікування або попереднє лікування клозапіном для резистентності до лікування; були вагітними або годували груддю; переніс інфаркт міокарда за попередні 6 місяців; мав історію або поточне продовження QTc; мала некомпенсовану застійну серцеву недостатність; пережили серцеву аритмію, серцевий блок першого ступеня або повний блок гілок лівого пучка; або мав інший серйозний та нестабільний медичний стан.

Це багато людей. Хтось вперше поставив діагноз? Ні, не хочу тебе. Не реагуєте на минулі процедури? Ні, теж не хочу вас. Чи є інші діагнози психічного розладу? Як правило, ми не хочемо вас. Це не репрезентативна вибірка. Це те, що ми називаємо «упередженою вибіркою». Який вплив має упередженість на кінцеві результати, ніхто не може сказати. За винятком того, що якщо ви починаєте з брудних даних, ваші результати також будуть брудними (наприклад, упередженими). Методи вибірки дослідників призвели до того, що 17% обстежених не брали участь у дослідженні з цих причин. Ці 17% могли повністю змінити висновки дослідження (що дослідники визнають: "Третім обмеженням є те, що учасники проекту CATIE можуть бути не представниками всіх хворих на шизофренію").

Величезні 36% учасників дослідження мали проблему зловживання наркотичними речовинами. Детальніше про це за мить.

Дослідники мали вихідні дані про насильство лише у 42% своїх випробовуваних.

Свонсон та його колеги зручно “переосмислили”, як оціночний захід, який вони застосовували, “Інтерв’ю щодо насильства в громаді Макартура” описує насильство. Інтерв'ю використовує дві категорії - "насильство" та "інші агресивні дії". Це важлива відмінність, оскільки дослідники, які розробляли Інтерв’ю, мали чітку теоретичну конструкцію, яку вони переслідували, і ввели в об’єктивний формат інтерв’ю. Суонсон та його колеги перевизначили ці дві категорії, щоб відобразити "жорстоке насильство" та "незначне насильство".

Проста семантика? Не так, оскільки "інші агресивні дії" - це категорія, спеціально розроблена для виключення поняття "насильство" оригінальними дослідниками Макартура. Змінивши це формулювання, Суонсон та його колеги могли досягти вражаючих 19,2% цифр, які вони знаходять (і наголошують) до кінця дослідження. Але це дим і дзеркала - 19,2% - це неточне подання власних даних дослідників.

Тепер майте на увазі, що переважна більшість показників насильства Свонсона походить від самих пацієнтів, без сімейного підтвердження - іншими словами, самозвіт. Наскільки надійним є самозвіт серед людей із шизофренією?

Також незрозуміло, що дослідження диференціювало домашнє або сімейне насильство від іншого насильства (те, що зазвичай роблять більшість інших досліджень щодо поширеності та частоти насильства). Це важливий диференціатор, оскільки він має значні наслідки для політики та охорони здоров'я. Чи слід нам посилити моніторинг побутового та сімейного насильства, лікування та підтримку цієї групи людей, чи ми повинні припинити доступ до конституційного права для всіх людей у ​​цій групі?

Повертаючись до питання зловживання наркотиками та питань відбору проб, дослідники пишуть:

Додаткові аналізи показали, що на сексуальний ефект у кінцевій моделі впливала підгрупа молодих жінок із проблемами зловживання наркотиками та історією арешту. Жінки, які входили до вибірки, також частіше жили з сім'єю, мабуть, маючи більше можливостей для фізичних сутичок з членами соціальних мереж.

Як відзначають самі дослідники, невелика група людей у ​​вибірці може дати значні результати в даних. Ми давно знаємо, що люди, які зловживають наркотиками та алкоголем, як правило, є більш жорстокими, ніж загальна популяція, але це мало пов’язано з традиційними психічними розладами. (Хоча класифікуються як такі, їх часто лікують у різних закладах різні професіонали, які проходять спеціальну підготовку.) І той факт, що вони пояснюють ці висновки в основному доступом до членів сім'ї з метою вчинення їх насильства, є показовим.

Наприкінці дослідження вони виявили, що 3,6% їх упередженої вибірки заявили про насильство (не просто "агресивні дії"). Потім деякі порівняли цю кількість із даними 30-річної давності, зібраними в 1980-1985 рр. В результаті дослідження епідеміологічного водозбору NIMH, припускаючи, що дані продемонстрували 2% випадків насильства серед людей без психічних розладів. За 30 років багато що може змінитися з точки зору захворюваності на що-небудь серед загальної сукупності, але ми не знаємо, чи це все ще дійсне число через 30 років (я б припустив, що це не так). Що ще важливіше, критерії для вимірювання поняття "насильство" відрізняються між двома дослідженнями - це як порівняння яблук із апельсинами. Ви можете це зробити, але це невірне порівняння. Просто тому, що анонімна особа з прес-служби НІМХ зробила це, це не робить його дійсним.

Отже, у вас це є. Різниця в 1,6% між дослідженням з упередженою вибіркою та дослідженням 30-річної давності. Значний? Важко сказати. Думаю, слова Свонсона та колеги досить добре підсумовують:

Неклінічні змінні, такі як сімейне співчуття, можуть впливати на ризик насильства складними способами, запобігаючи або провокуючи насильницьку поведінку, залежно від того, чи сімейне середовище служить захисною матрицею або можливістю для агресивних взаємодій. Відповідно до деяких попередніх звітів, наше дослідження представляє складну картину зв'язку між насильством, соціальними контактами та соціальною підтримкою.

Слова Пол Аппельбаум (2006) також доречні для розгляду:

Взаємозв'язок між психічними розладами та насильством складний. Серед змінних, які були визначені як зростаючі ризики насильства, крім психотичних симптомів та зловживання наркотичними речовинами, є соціально-економічний статус та навіть райони, в яких проживають люди з психічними розладами. Жоден єдиний підхід до зменшення ризику, ймовірно, не буде повністю ефективним. І з огляду на відносно скромний внесок у загальний ризик насильства з боку осіб з психічними розладами, ймовірність та масштаби несприятливих наслідків будь-якого втручання повинні бути ретельно продумані, перш ніж воно буде втілено в закон.

Список літератури

Аппельбаум, П.С. (2006). Насильство та психічні розлади: дані та державна політика. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.

Національний інститут психічного здоров'я (1985). Епідеміологічне дослідження району водозбору, 1980-1985.

Суонсон, Дж. Сварц, М.С .; Ван Дорн, Р.А .; Ельбоген, Е.Б .; Вагнер, Х.Р .; Розенхек, Р.А .; Страуп, Т.С .; McEvoy, J.P. & Lieberman, J.A. (2006). Національне дослідження насильницької поведінки хворих на шизофренію. Архів генеральної психіатрії, 63: 490-499.