Чи надмірно діагностується СДУГ? Так ні
Цей випуск викликав Нью-Йорк Таймс сказати в заголовку, що у кожного п’ятого хлопчика в США СДУГ. (Що виявилося неправдою, але ви б цього не знали, якщо не прокрутили до кінця статті і не прочитали «виправлення».)
Насправді, якщо ви подивитесь на всі дані, опубліковані CDC, ви помітите подібне збільшення рівня діагностики дитинства - збільшення частоти діагностики аутизму (на 37 відсотків порівняно з 2007 роком), депресії (на три відсотки порівняно з 2007 роком ) та тривожність (зростання на 11 відсотків порівняно з 2007 роком). Але чомусь Нью-Йорк Таймс охоплював лише зміни в показниках діагностики СДУГ.
Тож чи існує справжня надмірна діагностика при СДУГ? Або це складніше, ніж це? Давай дізнаємось.
Давайте попросимо терапевтів проаналізувати історії справ
Однією з спроб отримати відповідь на те, чи представляють ці дані діагноз "над", було дослідження Катрін Брухмюллер (та ін., 2012), яке представило чотири короткі віньєтки (короткі історії, що описують симптоми та стан пацієнта) до 463 німецьких дитячі психологи, психіатри та соціальні працівники. Лише в одній віньєтці було достатньо інформації, щоб остаточно діагностувати СДУГ; в інших трьох інформація відсутня для постановки діагнозу відповідно до діагностичних критеріїв СДУГ.
Незважаючи на брак інформації, терапевти діагностували між 9 та 13 дівчатами в останніх трьох віньєтках наявність СДУГ. Гірше було для хлопчиків - між 18 і 30 відсотками з них було поставлено діагноз, незважаючи на відсутність симптомів, що відповідають офіційному діагнозу СДУГ.
Ось у чому річ - терапевти також пропустили чіткий діагноз СДУГ у 20 відсотків хлопців та 23 відсотка дівчат (хоча їм було наказано поставити діагноз). Іншими словами, частота діагностичних помилок серед цих самих клініцистів становить щонайменше 20 відсотків.
І це друга проблема цього дослідження - терапевтам було доручено поставити діагноз. Що, коли оглядають і просять поставити діагноз, що, швидше за все, робитимуть терапевти? Дотримуйтесь інструкцій і поставте діагноз. На мою думку, опитування було погано побудовано з упередженим упередженням - тобто воно було упередженим у тому, щоб змусити терапевтів поставити діагноз (хоча у 50 відсотків віньєток діагноз поставити не вдалося).
Іншим явним обмеженням цього дослідження є те, що це експериментальне дослідження, яке запитує терапевтів, що вони можуть робити на якомусь гіпотетичному прикладі. Це не натуралістичний аналіз даних про те, що терапевти насправді роблять у своєму консультаційному кабінеті. Чи справді терапевт витратить стільки часу на роздуми чи переосмислення свого вибору під час опитування, порівняно з тим, що він міг би зробити, якби це був їх власний реальний пацієнт? 1
Тому, хоча це дослідження додає ще одну точку даних, воно все ще не може дати остаточної відповіді на питання. Sciutto and Eisenberg (2007) дійшли висновку, що, як видається, немає достатнього обґрунтування для чіткого висновку про те, що СДУГ систематично передіагностується:
"Жодних досліджень [не існує], які б порівнювали діагнози, що ставляться на практиці, з діагнозами, які мали б бути поставлені на основі стандартизованих всебічних оцінок".
Bruchmuller та співавт. стверджують, що їх дослідження передбачає, що дані. Але це не так, оскільки він нічого не вимірює щодо фактичний практика.
Отже, вибачте, але твердження Sciutto & Eisenberg все ще стоять - дослідження рішуче змішане щодо того, чи діагностується СДУГ, чи ні.
Чи сприяють скринінгові заходи проблемі?
Деякі припускають, що надмірне використання скринінгових заходів - особливо як стандартизована практика для тих, хто викликає фізичне занепокоєння свого сімейного лікаря - сприяє епідемії надмірної діагностики.
Але дослідження показує по-різному ... Скринінгові оцінки, які використовуються в умовах первинної медичної допомоги, насправді можуть допомогти зменшити той факт, що більшість лікарів пропускають симптоми депресії у своїх пацієнтів (до 50 відсотків пацієнтів з депресією не визнаються) (Егеде, 2012; Vöhringer et al., 2013). Якщо це справедливо для депресії, мене не здивує, що це може стосуватися і інших психічних розладів, таких як СДУГ.
Що є частиною рішення - і частиною проблеми. Багато людей отримують лікування психічного здоров'я через свого лікаря первинної ланки, але це не завжди може бути добре. Чи то через те, що лікар ледачий (або просто ледачий діагност), чи люди ледачі, лікування часто на цьому теж закінчується - швидким призначенням рецепту та відсутністю подальшої допомоги. Більшість людей або не заповнюють рецепт, або приймають його протягом декількох місяців, бачать незначні зміни і відміняють його самостійно (Egede, 2012).
«Коли депресія [наприклад] виявляється« надмірно діагностованою », це, як правило, є результатом (з мого досвіду) поспішного та неадекватного оцінювання - не використання інструменту« скринінгу », - припускає доктор Рон Піс, професор кафедри психіатрії SUNY Upstate Medical University та University of Tufts Medical School.
Більше того, як зазначають Фелпс та Гемі (2012), за відсутності загально узгодженого набору клінічних критеріїв та відповідного біологічного валідатора чи біомаркера, як ми об’єктивно визначаємо, з чого починається діагноз «надмірного» розладу? Більше, ніж ми хотіли б? Більше, ніж “повинно” мати суспільство? Дослідження свідчать, що насправді існує певна надмірна діагностика та недостатня діагностика більшості видів психічних розладів.
Упередженість журналістів не допомагає
Деякі люди в засобах масової інформації вже знають відповідь - незважаючи на неоднозначні та непереконливі висновки науки. Однак це легко виправити, коли ви репортер - ви просто залишаєте будь-які суперечливі точки зору та дані. Читач не мудріший, якщо вони не підуть і самі не проведуть дослідження.
Стаття під назвою “A.D.H.D. Одним з таких прикладів є Алан Шварц та Сара Коен, які бачать у 11% американських дітей як діагноз. Використовуючи деякі свіжі дані CDC, він дав нам знати, що "11 відсотків дітей шкільного віку в цілому отримали медичний діагноз з розладом уваги з гіперактивністю".
Для порівняння, у 2003 році 7,8 відсотка дітей коли-небудь мали діагноз СДУГ, причому найвищі випадки захворювання спостерігались у 14,9 відсотка 16-річних хлопців-підлітків та 6,1 відсотка 11-річних дівчат. За даними CDC, використання ліків від СДУГ за останні десять років зросло майже вдвічі - з 4,3 відсотка дітей шкільного віку в 2003 році до 7,6 відсотків дітей (2-17 років) у 2012 році.
Отже, за десятиліття діагнози зросли трохи більше ніж на 3 відсотки. Не такий сексуальний заголовок - ані десь близька епідемія надмірної діагностики - коли ви ставите його в такий контекст. Використання ліків зростає набагато більше, але також доступно набагато більше ліків від СДУГ, ніж десять років тому (а разом із ними і реклама прямого до споживача, що може спонукати деяких спочатку попросити ліки).
Гіпербола ЗМІ та неточності у звітах з цього питання також не допомагають цьому. Подивіться, наприклад, на три редакторські примітки, які редагують в Нью-Йорк Таймс довелося зробити статтю про це питання на початку цього року:
Виправлення: 1 квітня 2013 р
У попередній версії заголовка з цією статтею неправильно згадувався показник AD. діагностика у хлопчиків у США. Діагностували майже кожного п’ятого хлопчика середнього шкільного віку, а не хлопців різного віку.
Ця стаття була переглянута з урахуванням наступних виправлень:
Виправлення: 2 квітня 2013 р
Заголовок у понеділок про помітний зріст діагнозів з розладом уваги з гіперактивністю, згідно з новими даними Центрів контролю та профілактики захворювань, неправильно описував розлад, який спостерігав зростання. Це A.D.H.D. - не гіперактивність, яка присутня лише в одній частині A.D.H.D. справ. Стаття також неправильно визначила організацію, яка планує змінити визначення А.Д.Х.Д. дозволити більшій кількості людей отримати діагноз та лікування. Це Американська психіатрична асоціація, а не Американська психологічна асоціація.
Ця стаття була переглянута з урахуванням наступних виправлень:
Виправлення: 3 квітня 2013 р
Стаття в понеділок про помітний зріст діагнозів із синдромом дефіциту уваги та гіперактивністю спричинила збільшення за останні десять років дітей у віці від 4 до 17 років, яким діагностовано ADHHD. в якийсь момент їхнього життя. Це 41 відсоток, а не 53 відсотки.
Мені здається, тут явно було зроблено зусилля, щоб перебільшити претензії щодо даних. І потрібно було зробити не просто одну корекцію, а три - що досить незвично для престижної Нью-Йорк Таймс.
Коли журналісти - до яких ми розраховуємо бути неупередженими та об’єктивними репортерами даних - не можуть зрозуміти навіть основних фактів, це змушує задуматися. До кого ми можемо звернутися для об’єктивного звітування з цього питання?
Частина 2 цієї статті, де я висвітлюю нещодавнє BMJ вивчіть і поділіться своїми висновками, тут.
Список літератури
Bruchmüller, K., Margraf, J. & Schneider, S. (2012). Чи діагностується СДУГ відповідно до діагностичних критеріїв? Надмірна діагностика та вплив статі клієнта на діагностику. Журнал консалтингу та клінічної психології, 80, 128-138.
Ініціатива щодо вимірювання здоров’я дітей та підлітків. (2012). Національне опитування здоров’я дітей.
Егеде, Л.Е. (2007). Невизнання депресії у первинній медичній допомозі: проблеми та виклики. J Gen Intern Med., 22, 701–703. doi: 10.1007 / s11606-007-0170-z
Phelps J. & Ghaemi S.N. (2012). Помилкове твердження про біполярну "надмірну діагностику": вирішення проблеми помилково спрацьовування для DSM-5 / ICD-11. Acta Psychiatr Scand. 2012 грудня; 126 (6): 395-401. doi: 10.1111 / j.1600-0447.2012.01912.x.
Sciutto, M. J., & Eisenberg, M. (2007). Оцінка доказів за та проти надмірної діагностики СДУГ. Журнал розладів уваги, 11, 106–113. doi: 10.1177 / 1087054707300094
Томас, Р., Мітчелл, Г.К., і Батстра, Л. (2013). Дефіцит уваги / гіперактивність: допомагаємо чи шкодимо?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6172 (Опубліковано 5 листопада 2013)
Vöhringer P.A. та ін. (2013). Виявлення розладу настрою в обмежених ресурсами закладах первинної медичної допомоги: Порівняння самостійного скринінгового інструменту з оцінкою лікаря загальної практики. J Med Screen. 2013 30 вересня
Виноски:
- Ще одним обмеженням дослідження є те, що воно німецьке; ми не знаємо, чи знайшли б ми однакові або подібні результати, якби опитувались американських терапевтів, оскільки кожна культура вносить свій власний культурний багаж у рівняння. [↩]
