Чи може одне дослідження мати такий вплив на лікування СДУГ?

Уявіть, що у світі, де щороку публікуються тисячі нових досліджень, і сотні досліджень проводяться за будь-якої однієї умови, одне блискуче, золото-стандартне дослідження має можливість повністю визначити курс лікування для одного стану. Протягом десятиліть.

Якщо вам гіпотетичну ситуацію важко проковтнути, ви не самотні. Експерти та фахівці з такого захворювання, як синдром гіперактивності з дефіцитом уваги (СДУГ), рідко покладаються на результати одного дослідження, щоб допомогти в прийнятті рішень щодо лікування. І навіть коли вони це роблять, це майже завжди робиться в контексті індивідуальних потреб конкретного пацієнта.

Тож чи може одне дослідження мати такий вплив на вибір методів лікування СДУГ? Давай дізнаємось.

Заявлене магічне дослідження - дослідження мультимодального лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, опубліковане в 1999 році (MTA Cooperative Group, 1999). Алан Шварц, автор для Нью-Йорк Таймс, каже:

Але в ретроспективі навіть деякі автори дослідження - широко вважається найвпливовішим дослідженням, що коли-небудь було про А.Д.Х.Д. - побоюватися, що результати перепродали користь ліків, знеохочуючи важливу домашню та шкільну терапію та, зрештою, спотворюючи дискусію щодо найбільш ефективних (та економічно вигідних) методів лікування.

Хто вважав? Шварц ніколи не говорить. Очевидно, що це важлива віха у розумінні лікування СДУГ. Але вся наука змінюється, і ні дослідники, ні клініцисти не дивляться на дослідження, опубліковане 14 років тому, і кажуть: "Ну, ми відповіли на це питання, давайте закриємо магазин і назвемо це на день".

То в чому саме проблема цього жорсткого дослідження, що фінансується NIMH1?

Дослідження було побудоване таким чином, щоб наголосити на зменшенні імпульсивності та симптомів неуважності, для чого ліки призначені для швидких результатів, заявляли в останніх інтерв'ю кілька дослідників.

Менший акцент робився на вдосконаленні більш тривалих академічних та соціальних навичок дітей, до яких звертається поведінкова терапія, навчаючи дітей, батьків та вчителів створювати менш відволікаючі та більш організовані навчальні умови2.

Востаннє, коли я дивився, симптоми імпульсивності та неуважності лежать в основі визначення СДУГ. Тож насправді не дивно, що дослідження зосереджувалося на цих симптомах.

З іншого боку, бідні соціальні навички сприймаються швидше як прямі результат з цих видів симптомів - неможливість залучити постійну увагу до якоїсь діяльності - а не як окрему проблему. Люди з СДУГ мають проблеми з академічним функціонуванням та соціальними навичками тому що проблеми неуважності та імпульсивності.3

Ніхто не буде стверджувати, що допомога дітям вирішувати ці суміжні проблеми також життєво важлива. І докази ясні - поведінкові методи лікування були продемонстровані як корисні для дітей із супутніми розладами та подібними симптомами. Але було показано, що вони набагато менш ефективні при лікуванні основних симптомів СДУГ.

Чи може одне дослідження згладити всі інші дослідження СДУГ?

Але навіть якщо ми хочемо вгадати дизайн 14-річного дослідження та запропонувати дослідникам використовувати кришталеву кулю, щоб не концентруватись на основних симптомах того, як ми зазвичай визначаємо СДУГ, вам також доведеться придбайте віру в те, що це єдине дослідження - це все, що хтось читав у літературі про СДУГ. За останні 14 років.4

Минулого разу, коли я перевіряв, більшість експертів, клініцистів та дослідників, які вивчають СДУГ, не працюють таким чином. Натомість вони не відстають від дослідницької літератури, читаючи основні дослідження, що виходять щомісяця, присвячені розладу уваги.

З часу публікації дослідження NIMH 1999 року PsycINFO показує, що було опубліковано понад 2000 додаткових рецензованих досліджень на тему лікування СДУГ. Десятки публікувались щодо ефективності поведінкових методів лікування. Не всі з них були позитивними.

Наприклад, у великому систематичному огляді та метааналізі рандомізованих контрольованих досліджень дієтичного та психологічного лікування СДУГ, опублікованих на початку цього року (Sonuga-Barke et al., 2013), дослідники спочатку виявили, що всі дієтичні та психологічні методи лікування давали статистично значущі результати ефекти при використанні оцінювачів, найближчих до терапевтичної обстановки.

Однак при застосуванні сліпого оцінювання ситуація змінилася: суттєві наслідки зникли для всіх, крім вільних добавок жирних кислот та штучного виключення харчових барвників (для тих, хто має харчову чутливість). Іншими словами, поведінкова терапія та когнітивні тренінги не відповідали рівню ефективності лікування СДУГ, що наводить цих дослідників на висновок:

Кращі докази ефективності сліпих оцінок потрібні для поведінкових втручань, нейровідгуків, когнітивних тренувань та дієт з обмеженим виведенням, перш ніж їх можна буде підтримати як лікування основних симптомів СДУГ.

Інший недавній мета-аналіз від Rapport et al. (2013) приходить до подібних висновків, розглядаючи програми когнітивного навчання, призначені допомогти дітям із СДУГ. Єдиним позитивним ефектом, який вони могли знайти, було короткочасне поліпшення пам'яті в таких програмах. Все інше було незначним:

[...] увагу уваги не суттєво покращило увагу, а навчання змішаних виконавчих функцій суттєво не покращило цільові виконавчі функції (обидва несуттєві: 95% довірчих інтервалів включають 0,0). Далекі наслідки когнітивного навчання на академічну діяльність, сліпі оцінки поведінки (як незначні), так і когнітивні тести (d = 0,14) були незначними або незначними.

Гірше того, вони виявили ті самі ефекти упередженості оцінювачів, що і вищезгаданий метааналітичний огляд:

Неосліплені оцінювачі (d = 0,48) повідомили про значно більші переваги порівняно зі сліпими оцінювачами та об'єктивними тестами.

Якщо говорити простою мовою, це означає, що дослідники іноді вводять у свої результати результати упередження, використовуючи оцінювачі, які допомагають оцінити ефективність лікувального втручання. Такі оцінювачі можуть бути ненавмисно (і несвідомо) упередженими, даючи результати, які при подальшому аналізі виявляться не такими сильними, як пропонувалось оригінальним дослідженням.

Ми беремо на себе найкраще лікування СДУГ

Немає нічого поганого, якщо звернути увагу на те, що медикаментозне лікування наголошується на інших видах лікування. Справді, занадто швидко - переважно доброзичливими педіатрами та сімейними лікарями - досягати рецептурної прокладки для лікування СДУГ. І небажання та труднощі у пошуку додаткових або альтернативних методів лікування СДУГ, таких як психосоціальна або поведінкова терапія.

Але в гіперболічному твердженні є щось не так, що одне дослідження, опубліковане 14 років тому, якось спричинило цю проблему або суттєво сприяло їй. Або що дослідники, які були зацікавлені у вивченні основних симптомів СДУГ, якось пропустили оцінку, не суттєво розширивши обсяг (а отже, і вартість) свого дослідження, розглядаючи речі, які були пов’язані, але не були основними симптомами, СДУГ.

Дослідження NIMH - це солідне дослідження, яке допомогло розширити наше розуміння методів лікування СДУГ. Але це ще не кінець історії. Одне з подальших досліджень (Molina et al., 2009) до оригінального дослідження MTA виявило важливий зріст прогнозу для СДУГ:

[…. Траєкторія симптомів СДУГ незалежно від типу лікування є прогностичною. Цей висновок означає, що діти з поведінковою та соціально-демографічною перевагою, з найкращою реакцією на будь-яке лікування, матимуть найкращі довгострокові прогнози.

Іншими словами, якщо ви не бідні і маєте доступ до хорошого лікування та шкіл, будь-яке лікування, на яке ваша дитина найкраще реагує, буде найкращим лікуванням для них. Спробуйте різні, поки не знайдете той, який найкраще їм підходить.

Наше розуміння таких станів, як розлад уваги, постійно розширюється і збільшується. Наука та знання закінчуються одним дослідженням, і трохи дурно припускати, що це робиться.

Список літератури

Моліна, BSG та ін. (2009). MTA у 8 років: перспективне спостереження за дітьми, які отримували лікування СДУГ комбінованого типу в багатосайтовому дослідженні. Журнал Американської академії дитячої та підліткової психіатрії, 48, 484-500.

Кооперативна група МТА. (1999). 14-місячне рандомізоване клінічне випробування стратегій лікування дефіциту уваги / гіперактивності (СДУГ). Архів Генеральної психіатрії, 56 р., 1073-1086.

Раппорт, доктор медичних наук та ін. (2013). Чи корисні програми, призначені для тренування робочої пам’яті, інших виконавчих функцій та уваги, дітям із СДУГ? Метааналітичний огляд когнітивних, академічних та поведінкових результатів Огляд клінічної психології, 33, 1237-1252

Сонуга-Барке, EJS та ін. (2013). Нефармалогічні втручання при СДУГ: систематичний огляд та метааналіз рандомізованих контрольованих випробувань дієтичного та психологічного лікування. Американський журнал психіатрії, 170, 275-289.

Виноски:

1. У дослідженні не було задіяно жодного фармацевтичного фінансування. [↩]
2. Я вважаю, що Шварц також не відповідає основним висновкам дослідження, спрощуючи те, що насправді говорили автори дослідження в статті. Наприклад, вони визнали важливість розгляду комбінованого лікування, коли його закликають допомогти вирішити проблеми, що не стосуються домену СДУГ: «Комбіноване лікування також пройшло значно краще, ніж догляд у громаді для всіх 5 доменів, що не є СДУГ: опозиційні / агресивні симптоми, про які повідомляють батьки , проблеми інтерналізації, про які повідомляють батьки, соціальні навички, про які повідомляють вчителі, стосунки між батьками та дітьми та досягнення у читанні " [↩]
3. Дивлячись на це з іншого боку, люди з СДУГ зазвичай не мають проблем неуважності чи імпульсивності через погані соціальні навички або нездатність когнітивно зрозуміти навчальний матеріал, який вони повинні вивчити. [↩]
4. Насправді, Шварц не згадав, що оригінальне дослідження МТА 1999 року породило понад десяток не менш важливих подальших досліджень! [↩]