Як DSM-5 отримав горе, втрату прав
І все ж, в умовах жорсткої критики з боку багатьох груп та організацій, експерти з розладу настрою DSM-5 дотримувались найкращих доступних наук і усували це правило виключення.
Основна причина прямолінійна: більшість досліджень за останні 30 років показали, що депресивні синдроми в контексті втрати людей принципово не відрізняються від депресивних синдромів після інших серйозних втрат - або від депресії, що з'являється "несподівано". (див. Zisook et al, 2012, нижче). У той же час DSM-5 намагається проаналізувати суттєві відмінності між звичайним горем та великим депресивним розладом.
На жаль, рішення DSM-5 продовжує трактуватися в популярних ЗМІ.
Розглянемо, наприклад, це твердження в недавньому (15.05.13) прес-релізі Reuters:
"Зараз [із DSM-5], якщо батько сумує за вбитою дитиною більше двох тижнів, він психічно хворий".
Це твердження є явно хибним та оманливим. У ліквідації виключення з приводу втрат немає нічого, що могло б позначати померлих людей "психічно хворими" просто тому, що вони "сумують" за своїми втраченими коханими. Також DSM-5 не встановлює будь-якого довільного обмеження часу на звичайне горе в контексті втрати - ще одне питання, широко представлене в загальних засобах масової інформації та навіть деякими клініцистами.
Видаляючи виключення з приводу втрати життя, DSM-5 говорить це: людині, яка відповідає повному критерію симптому, тяжкості, тривалості та порушення основного депресивного розладу (MDD), більше не буде відмовлено у встановленні цього діагнозу, лише тому, що людина нещодавно втратила коханого один. Важливо, що смерть може бути, а може і не бути основною, основною причиною депресії людини. Наприклад, існує безліч медичних причин депресії, які можуть збігатися з недавньою смертю.
Правда: мінімальна двотижнева тривалість діагностики МРР перенесена з DSM-IV на DSM-5, і це залишається проблематичним. Ми з колегами віддали би перевагу більш тривалому мінімальному періоду - скажімо, від трьох до чотирьох тижнів - для діагностування легших випадків депресії, незалежно від передбачуваної причини чи “тригера”. Два тижні іноді буває недостатньо для встановлення впевненого діагнозу, але це вірно, чи виникає депресія після смерті коханої людини; після втрати будинку та дому; після розлучення - або коли депресія з’являється «несподівано». Навіщо виділяти втрату? Збереження виключення з приводу втрати не могло б вирішити "двотижневу проблему" DSM-5.
І все ж нічого в DSM-5 не буде змушувати психіатрів або інших клініцистів для діагностики МРЗ лише через два тижні після депресії після депресії. (Практично кажучи, рідко людина, яка страждає, звертається за професійною допомогою лише через два тижні після смерті, якщо тільки не існували суїцидальні наміри, психоз чи надзвичайні порушення - в такому випадку виключення втрати приводу в будь-якому випадку не застосовувалося б).
Клінічне судження може вимагати відстрочки діагнозу на кілька тижнів, щоб побачити, чи погіршений пацієнт відскакує чи погіршується. Деякі пацієнти самовільно покращуються, тоді як іншим потрібен лише короткий період допоміжних консультацій, а не ліків. І, всупереч твердженням деяких критиків, отримання діагнозу „важка депресія” не завадить скорботним пацієнтам насолоджуватися любов’ю та підтримкою сім’ї, друзів чи духовенства.
У більшості людей, що переживають смерть коханої людини, не виникає великого депресивного епізоду. Тим не менше, DSM-5 дає зрозуміти, що горе і велика депресія можуть існувати "поруч". Справді, смерть коханої людини є загальним "пусковим механізмом" для великого депресивного епізоду - навіть коли людина, яка сумує, продовжує сумувати.
DSM-5 надає клініцисту деякі важливі рекомендації, які допомагають відрізнити звичайне горе - яке зазвичай є здоровим та адаптивним - від великої депресії. Наприклад, у новому посібнику зазначається, що люди, які страждають від нормальної скорботи, часто відчувають суміш смутку та приємніших емоцій, пам’ятаючи покійного. Їх цілком зрозумілі тугу і біль зазвичай відчувають у "хвилях" або "муках", а не постійно, як це зазвичай буває при великій депресії.
Зазвичай людина, яка сумує, зберігає надію на те, що все покращиться. На відміну від цього, настрій клінічно депресивної людини майже однаково похмурий, зневірений і безнадійний - майже весь день, майже кожен день. І, на відміну від типої людини, яка страждає, людина з великою депресією, як правило, дуже порушена з точки зору щоденного функціонування.
Крім того, у звичайному горі самооцінка людини зазвичай залишається незмінною. При великій депресії дуже поширені почуття нікчемності та ненависті до себе. У неоднозначних випадках анамнез пацієнта про попередні депресивні напади або сильна сімейна історія розладів настрою може допомогти встановити діагноз.
Нарешті, DSM-5 визнає, що діагностика серйозної депресії вимагає чіткого клінічного судження на основі історії людини та "культурних норм" - таким чином визнаючи, що різні культури та релігії виражають горе по-різному та різною мірою.
Монах Фома кемпій мудро зауважив, що люди іноді повинні переносити "належні душевні скорботи", які не належать до сфери хвороб. Ці скорботи також не вимагають “лікування” чи прийому ліків. Однак DSM-5 справедливо визнає, що горе не імунізує людину, яка страждає від тяжкої депресії - потенційно летального, але вкрай виліковного розладу.
Подяка: Дякую моєму колезі, доктору Сідні Зісуку, за корисні коментарі до цього твору.
Подальше читання
Пироги Р. Спричинення не імунізує людину, яка сумує проти великої депресії.
Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: Виключення з приводу втрати та DSM-5. Пригнічуйте тривогу. 2012;29:425-443.
Пироги Р. Два світи горя і депресії.
Пироги Р. Анатомія печалі: духовна, феноменологічна та неврологічна перспектива. Philos Ethics Humanit Med. 2008; 3: 17. Доступ за адресою: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/
Беглі С. Психіатри представляють свою довгоочікувану діагностичну «Біблію»
