Лікарю, чи мій розлад настрою обумовлений хімічним дисбалансом?

Дорогий містер. ---

Ви запитували мене про причину Вашого розладу настрою та про те, чи це пов’язано з “хімічним дисбалансом”. Єдина чесна відповідь, яку я можу вам дати, це: "Я не знаю", але я спробую пояснити, чим займаються психіатри, а що не знають про причини так званих психічних захворювань, і чому термін "хімічний дисбаланс" »Є спрощеним та дещо оманливим.

До речі, мені не подобається термін "психічний розлад", тому що здається, ніби існує величезна різниця між розумом і тілом - і більшість психіатрів не сприймають це так. Я писав про це нещодавно і використовував термін "мозок-розум", щоб описати єдність розуму і тіла. Отже, за відсутності кращого терміну, я просто згадаю "психічні захворювання".

Зараз це поняття "хімічного дисбалансу" останнім часом багато в новинах, і про нього написано багато дезінформації - у тому числі деякими лікарями, які повинні знати краще 2. У статті, на яку я посилався, я стверджував, що " ... поняття «хімічний дисбаланс» завжди було своєрідною міською легендою - ніколи не теорією, яку серйозно пропонували добре обізнані психіатри ». 1 Деякі читачі відчували, що я намагаюся« переписати історію », і я можу зрозуміти їх реакцію - але Я дотримуюсь своєї заяви.

Звичайно, є психіатри та інші лікарі, які застосовували термін «хімічний дисбаланс», пояснюючи пацієнту психічні захворювання або призначаючи ліки від депресії або тривоги. Чому? Багато пацієнтів, які страждають від важкої депресії, тривоги чи психозу, схильні звинувачувати себе в проблемі. Члени сім'ї їм часто кажуть, що вони "слабовольні" або "просто виправдовуються", коли хворіють, і що їм було б добре, якби вони просто підхопились тими прислів'ями. Їх часто змушують почуватись винними за те, що вони використовують ліки, щоб допомогти їм змінити настрій або депресивні напади.

... більшість психіатрів, які використовують цей вислів, почуваються некомфортно і трохи збентежено ...

Отже, деякі лікарі вважають, що допоможуть пацієнту почуватися менш винним, сказавши їм: «У вас є хімічний дисбаланс, який спричиняє вашу проблему». Легко подумати, що ви робите послугу пацієнту, надаючи такого роду «пояснення», але часто це не так. Здебільшого лікар знає, що бізнес із “хімічним балансом” - це значне спрощення.

У мене таке враження, що більшість психіатрів, які використовують цей вислів, почуваються некомфортно і трохи збентежено, коли роблять це. Це своєрідна фраза-наклейка, яка економить час і дозволяє лікарю виписати цей рецепт, відчуваючи, що пацієнт «освічений». Якщо ви думаєте, що це трохи лінь з боку лікаря, ви маєте рацію. Але, щоб бути справедливим, пам’ятайте, що лікар часто намагається побачити тих двадцять пацієнтів із депресією у її приймальні. Я не пропоную це як виправдання - просто спостереження.

За іронією долі, спроба зменшити самовину пацієнта, звинувачуючи його хімію мозку, іноді може дати зворотний результат. Деякі пацієнти чують "хімічний дисбаланс" і думають: "Це означає, що я не контролюю цю хворобу!" Інші пацієнти можуть панікувати і думати: "О ні, це означає, що я передав свою хворобу своїм дітям!" Обидві ці реакції засновані на непорозумінні, але часто страх важко скасувати. З іншого боку, є, безумовно, деякі пацієнти, які втішаються цим гаслом «хімічний дисбаланс» і відчувають більшу надію на те, що їх стан можна контролювати за допомогою відповідного виду ліків.

Вони не помиляються, думаючи, що це теж, оскільки ми можемо отримати більшу кількість психічних захворювань під кращим контролем, використовуючи ліки, але це ніколи не повинно бути цілою історією. Кожному пацієнту, який отримує ліки від психічних захворювань, слід запропонувати певну форму «терапії розмовами», консультування чи іншу підтримку. Часто, хоча і не завжди, ці немедикаментозні підходи слід випробувати перший, перед призначенням ліків. Але це вже інша історія - і я хочу повернутися до цього альбатросу про «хімічний дисбаланс» і про те, як він завісився на шиї психіатрії. Тоді я хотів би пояснити деякі наші сучасніші уявлення про те, що викликає серйозні психічні захворювання.

Ще в середині 60-х років деякі блискучі дослідники психіатрії, зокрема Джозеф Шилдкраут, Сеймур Кеті та Арвід Карлссон, розробили те, що стало відомим як "гіпотеза біогенних амінів" розладів настрою. Біогенні аміни - це хімічні речовини головного мозку, такі як норадреналін та серотонін. Найпростішими словами, Шилдкраут, Кеті та інші дослідники стверджували, що занадто багато або занадто мало цих хімічних речовин головного мозку пов'язано з ненормальними станами настрою - наприклад, з манією або депресією, відповідно. Але зверніть увагу на два важливі терміни тут: „гіпотеза” та „пов’язаний”. A гіпотеза є просто сходинкою на шляху до повністю розвиненого теорія—Це не повноцінна концепція того, як щось працює. І “асоціація” - це не “причина”.Насправді, початкове формулювання Шильдкраута та Кеті 3 допускало можливість того, що стріла причинності могла б рухатись іншим шляхом; тобто, що сама депресія може призвести до змін біогенних амінів, а не навпаки. Ось те, що насправді мали сказати ці два дослідника в 1967 році. Це досить щільна біологічна мова, але, будь ласка, читайте далі:

«Хоча, схоже, існує досить послідовна залежність між ефектами фармакологічних засобів на метаболізм норадреналіну та афективним станом, суворої екстраполяції від фармакологічних досліджень до патофізіології неможливо здійснити. Підтвердження цієї гіпотези [біогенного аміну] в кінцевому підсумку повинно залежати від прямої демонстрації біохімічної аномалії природного захворювання. Однак слід підкреслити, що демонстрація такої біохімічної аномалії не обов'язково буде означати генетичну чи конституційну, а не екологічну чи психологічну етіологію депресії.

В той час як конкретні генетичні фактори можуть мати важливе значення в етіології деяких, а можливо, і всіх депресій, однаково можливо уявити, що ранній досвід немовляти або дитини може спричинити тривалі біохімічні зміни і що це може схилити деяких людей до депресій у зрілому віці. Не ймовірно, що зміни в метаболізмі лише біогенних амінів будуть пояснювати складні явища нормального або патологічного впливу. Оскільки вплив цих амінів на певні ділянки мозку може мати вирішальне значення для регуляції афекту, будь-яке всебічне формулювання фізіології афективного стану повинно включати багато інших супутніх біохімічних, фізіологічних та психологічних факторів ".3 (курсив додано)

А тепер пам’ятайте, пані ——, це ті першопрохідці, чия робота допомогла прийти до наших сучасних ліків, таких як «СІЗЗС» (Prozac, Paxil, Zoloft та інші). І вони, звичайно, зробили ні стверджувати, що всі психічні захворювання - або навіть усі розлади настрою - є викликані хімічним дисбалансом! Навіть через чотири десятиліття «цілісне» розуміння, яке описали Шилдкраут і Кеті, залишається найточнішою моделлю психічних захворювань. З мого досвіду за останні 30 років, найкраще навчені та науково поінформовані психіатри завжди вірили в це, незважаючи на твердження деяких протигрупових груп про психіатрію про протилежне.4

На жаль, гіпотеза про біогенні аміни перетворилася на «теорію хімічного дисбалансу» деякими фармацевтичними маркетологами5 і навіть деякими дезінформованими лікарями. Так, так, цьому маркетингу іноді допомагали лікарі, які - навіть маючи добрі наміри - не знайшли часу, щоб дати своїм пацієнтам більш цілісне розуміння психічних захворювань. Безумовно, нам з академічних кіл слід було б зробити більше, щоб виправити ці переконання та практики. Наприклад, переважна більшість антидепресантів призначаються не психіатрами, а лікарями первинної медичної допомоги, а ми, психіатри, не завжди були найкращими комунікаторами зі своїми колегами з первинної медичної допомоги.

Дослідження неврології вийшли за рамки будь-якого простого поняття «хімічний дисбаланс» ...

Все сказане, що ми дізналися про причини серйозних психічних захворювань за останні 40 років? Я відповідаю: "Більше, ніж у широкій громадськості і навіть у медичній професії, це усвідомлюється". По-перше, все-таки: що ми ні знати, і не слід претендувати на те, щоб знати, що є належним «балансом» для хімії мозку будь-якої людини. З кінця 1960-х років ми відкрили більше десятка різних хімічних речовин мозку, які можуть впливати на мислення, настрій та поведінку. Хоча деякі здаються особливо важливими - наприклад, норадреналін, серотонін, дофамін, ГАМК та глутамат - ми не маємо кількісного уявлення про те, яким є оптимальний “баланс” для конкретного пацієнта. Найбільше, що ми можемо сказати, це те, що загалом певні психічні захворювання, ймовірно, пов’язані з відхиленнями певних хімічних речовин мозку; і що, використовуючи ліки, що впливають на ці хімічні речовини, ми часто виявляємо, що пацієнти значно покращуються. (Це також правда, що у меншості пацієнтів спостерігаються побічні реакції на психіатричні препарати, і нам потрібне подальше вивчення їх довгострокових наслідків) .6

Але дослідження неврології вийшли за рамки будь-якого простого поняття "хімічний дисбаланс" як причина психічних захворювань. Найдосконаліші сучасні теорії стверджують, що психічні захворювання викликані складною, часто циклічною взаємодією генетики, біології, психології, навколишнього середовища та соціальних факторів. 7 Неврологія також вийшла за межі уявлення про те, що психіатричні препарати діють просто шляхом "відновлення" або зменшення кількості хімічних речовин мозку. Наприклад, ми маємо докази існування декількох антидепресантів сприяти зростанню зв’язків між клітинами мозку, і ми вважаємо, що це пов’язано із сприятливим впливом цих ліків.8 Літій - природний елемент, а не насправді “наркотик” - може допомогти при біполярному розладі, захищаючи пошкоджені клітини мозку та сприяючи їхній здатності спілкуватися між собою. 9

Візьмемо біполярний розлад як приклад того, як психіатрія розглядає "причинно-наслідкові зв'язки" в наші дні (і ми могли б провести подібне обговорення шизофренії або великого депресивного розладу). Ми знаємо, що генетичний склад людини відіграє важливу роль у біполярному розладі (БПР). Отже, якщо у одного з двох однояйцевих близнюків є БПР, існує більше ніж 40% ймовірності того, що інший близнюк розвине хворобу, навіть якщо близнюки виховуються в різних будинках. 10 Але зауважте, що цифра не така 100%–Тож там повинен бути іншими факторами, що беруть участь у розвитку BPD, крім ваших генів.

Сучасні теорії BPD стверджують, що аномальні гени призводять до ненормальне спілкування між різними взаємопов’язаними областями мозку- так звані "нейросхеми", що в свою чергу збільшує ймовірність глибоких змін настрою. Зростає кількість доказів того, що BPD може мати певний вид зверху вниз, "неможливість спілкування" в мозку. Зокрема, лобові ділянки мозку можуть недостатньо пом'якшити надмірну активність в "емоційних" (лімбічних) відділах мозку, можливо, сприяючи перепадам настрою. 11

Отже, ви запитаєте - чи все ще питання «біології»? Зовсім не - оточення людини, безумовно, має значення. Основний стрес може іноді викликати депресивний або маніакальний епізод. І якщо дитина з БПР, яка почалася рано, виховується в домі, в якому вона жорстоко чи не любить, або зазнає численних травм, це, ймовірно, збільшить ризик перепадів настрою в подальшому житті12 - хоча немає жодних доказів того, що “погане батьківство” причини BPD. (У той же час зловживання чи травми в дитинстві можуть назавжди змінити «проводку» мозку, а це, в свою чергу, може призвести до більшої зміни настрою - справді, порочного кола) .13 З іншого боку, на мій досвід, сприятливе соціальне та сімейне середовище може покращити результат БЛД члена сім'ї.

Нарешті - хоча підхід людини до «вирішення проблем» є малоймовірним причина BPD - є докази того, що те, як людина думає та причини, має різницю. Наприклад, когнітивно-поведінкова терапія та терапія, орієнтована на сім'ю, можуть зменшити ризик рецидивів при БЛД.14 І тому, за відповідної підтримки, людина з біполярним розладом може взяти під контроль свою хворобу - і, можливо, навіть покращити її перебіг - шляхом вивчення більш адаптивних способів мислення.

Отже, зваривши все це, місіс——–, я, звичайно, не можу сказати точну причину вашої чи будь-якої психічної хвороби, але це набагато складніше, ніж «хімічний дисбаланс». Ви єдине ціле людина–З надіями, страхами, побажаннями та мріями - а не мозок, наповнений хімікатами! Творці гіпотези про "біогенний амін" розуміли це понад сорок років тому - і найкраще обізнані психіатри розуміють це сьогодні.

З повагою,

Рональд Пироги, доктор медицини

Примітка: Вищевказаний «лист» був адресований гіпотетичному пацієнту. Повну заяву про розголошення доктора Пирігів можна знайти за адресою: http://www.psychiatrictimes.com/editorial-board

Список літератури

1. Pies R: Новий розум психіатрії та легенда про хімічний дисбаланс. Psychiatric Times, 11 липня 2011 р. Http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1902106
2. Див., Наприклад, М. Енджелл у «Нью-Йоркському огляді книг»: «Перехід від« ток-терапії »до наркотиків як домінуючого способу лікування збігається з появою протягом останніх чотирьох десятиліть теорії, що психічні захворювання є спричинені головним чином хімічним дисбалансом у мозку, який можна виправити за допомогою певних препаратів ... ”http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/
3. Шилдкраут Дж. Дж., Кеті С.С. Біогенні аміни та емоції. Наука. 1967; 156: 21-37.
4. Дивіться, наприклад, «Наріжним каменем моделі хвороби психіатрії сьогодні є теорія про те, що хімічний дисбаланс на основі мозку викликає психічні захворювання». http://www.cchr.org/sites/default/files/Blaming_The_Brain_The_Chemical Disbalance_Fraud.pdf (PDF)
5. Лакасс Дж. Р., Лео Дж. Серотонін і депресія: розрив між рекламою та науковою літературою. PLoS Med. 2005 рік; 2 (12): e392. doi: 10.1371 / journal.pmed.0020392
6. El-Mallakh RS, Gao Y, Jeannie Roberts R. Тардівна дисфорія: роль тривалого застосування антидепресантів у викликанні хронічної депресії. Гіпотези Мед. 2011 р .; 76: 769-73.
7. Моран М: Мозок, відкриття генів зумовлюють нову концепцію психічних захворювань. Психіатричні новини, 17 червня 2011 р.
8. Кастрен Е, Рантамякі Т. Роль BDNF та його рецепторів у депресії та дії антидепресантів: реактивація пластичності розвитку. Dev Нейробіол. 2010; 70: 289-97.
9. Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA Jr. Роль літію у лікуванні біполярного розладу: збіжні докази нейротрофічних ефектів як об’єднуюча гіпотеза. Біполярний розлад. 2009; 11 (Додаток 2): 92-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800957/?tool=pubmed

10. Kieseppä T, Partonen T, Haukka J et al. Висока відповідність біполярного розладу I загальнонаціональній вибірці близнюків. Am J Психіатрія. 2004 161; 1814-21.
11. Lagopoulos J, Malhi G. Порушення при обробці зверху вниз при біполярному розладі: одночасне дослідження fMRI-GSR. Психіатрія Res. 2011 р .; 192: 100-8.
12. MacKinnon D, Pies R. Ефективна нестабільність як швидкий циклічний рух: теоретичні та клінічні наслідки для прикордонних розладів особистості та біполярних розладів спектру. Біполярний розлад. 2006; 8: 1–14.
13. Heim C, Newport DJ, Bonsall R, et al: Змінена реакція осі гіпофіз-наднирники на провокаційні випробувальні тести у дорослих, які пережили жорстоке поводження з дитинством. Am J Психіатрія. 2001; 158: 575-81.
14. Зарецький А.Є., Різві С, Парих С.В. Наскільки добре працюють психосоціальні втручання при біполярному розладі? Can J Психіатрія. 2007; 52: 14-21.

Рекомендована література:

Крамер П: На захист антидепресантів. New York Times Sunday Review, 9 липня 2011 р. Http://www.nytimes.com/2011/07/10/opinion/sunday/10antidepressants.html?pagewanted=all