Надмірна діагностика, психічні розлади та DSM-5
Аллен Френсіс, який керував процесом перегляду DSM-IV і був відвертим критиком DSM-5, мелодраматично припускає, що "нормальність - це зникаючий вид", частково через "діагнози примхи" та "епідемію" діагностуючи, зловісно припускаючи у своєму першому параграфі, що "DSM5 загрожує спровокувати ще кілька [епідемій]".
По-перше, коли людина починає закидати такий термін, як «переставити діагностувати», моє перше запитання: «Звідки ми могли б знати, що ми« переставили діагностувати »стан, на відміну від кращого розуміння розладу та його поширеності в сучасних умовах суспільство? " Як ми можемо визначити, що сьогодні точно, краще та частіше діагностується, порівняно із розладом, який «переставляється діагностованим», тобто діагностується тоді, коли це не повинно бути пов’язано з маркетингом, освітою чи якимось іншим фактором.
Ми могли б розглянути розлад дефіциту уваги (також відомий як розлад гіперактивності з дефіцитом уваги або СДУГ). Національний інститут охорони здоров’я скликав у 1998 році комісію для вивчення обґрунтованості розладу уваги та методів його лікування з побоювання щодо зростаючої кількості дітей, яким діагностують розлад уваги. Однак вони ледве згадують надмірну діагностику як стурбованість СДУГ у своїх консенсусних заявах. Вони вказують на те, що однією з основних проблем є непослідовне діагностування, що, на мою думку, представляє справжню постійну стурбованість у всьому спектрі психічних розладів.
Дослідження цього питання дали неоднозначні результати, показавши, що з одного боку, ми справді занадто діагностуємо навіть загальні, серйозні психічні розлади, такі як біполярний розлад, але ми також пропускаємо багато людей, які мають розлад і ніколи не були діагностовані - знову ж непослідоване діагностування. Біполярний розлад слід досить точно діагностувати, оскільки його діагностичні критерії чіткі і перекриваються лише деякими іншими розладами. Одне з таких досліджень, що вивчало, чи перестаріли ми діагностувати біполярний розлад, було проведено на 700 суб'єктах в Род-Айленді (Zimmerman et al, 2008). Вони виявили, що менше половини пацієнтів, які самостійно повідомили, що їм діагностовано біполярний розлад, насправді мали це, але більше 30 відсотків пацієнтів, які стверджували, що ніколи не мали діагнозу біполярний розлад, насправді мали це захворювання.
Що, мабуть, найкраще демонструє подібне дослідження, це глибокий характер нашої нинішньої діагностичної системи, заснованої на категоріях, викладених DSM-III, розширених в DSM-IV, а тепер ще більше розширених у DSM5. Це не просто чорно-біле питання "надмірної діагностики". Це тонка, складна проблема, яка вимагає тонких, складних рішень (а не мачете, яке береться для зменшення кількості діагнозів). Мені так чи інакше видно, що, можливо, критерії цілком відповідні - якісна, надійна реалізація з цих критеріїв продовжує залишати бажати кращого.
Але діагнози - це не гра з кінцевими числами. Ми не припиняємо додавати до МКБ-10 лише тому, що вже перелічено тисячі захворювань та захворювань. Ми додаємо до цього, оскільки медичні знання та дослідження підтримують додавання нових медичних класифікацій та діагнозів.Те саме стосується процесу DSM - сподіваємось, остаточний перегляд DSM5 не додасть десятків нових розладів, оскільки робоча група вірила в діагноз "примхи". Швидше, вони додають їх, оскільки дослідницька база та консенсус експертів погоджуються, що пора визнати проблемну поведінку справжньою проблемою, що заслуговує на клінічну увагу та подальші дослідження.
Хто такий доктор Френсіс, щоб сказати, "розлад переїдання" є "реальним" чи ні? Чи він повторив роботу робочої групи DSM5 щодо розладів харчування, щоб дійти такого висновку? Або він просто підбирає деякі діагнози відчуває "примхи" і робить це таким? Я б не мріяв про те, щоб здогадатися про групу експертів у тій чи іншій галузі, якщо б я також не витратив значний час на читання літератури та не прийшов до власних висновків, виконуючи аналогічні дослідження та обговорення в робочих групах.
Далі в статті перераховуються можливі причини, через які має місце надмірна діагностика, але в основному список зводиться до двох речей - більше маркетингу та більше освіти. Ніде в його списку він не згадує найімовірнішу причину "надмірного діагнозу" - загальну ненадійність діагнозів у повсякденній реальній клінічній практиці, особливо фахівцями, які не займаються психічним здоров'ям. Наприклад, він стурбований тим, що налаштування веб-сайтів, щоб допомогти людям краще зрозуміти проблеми з психічним здоров’ям (наприклад, у нас?), Може призвести до того, що люди самоперевіряться. Самодіагностика? Думаю, доктор Френсіс щойно ввів новий термін (і, можливо, нове явище для себе)!
За межами цього дивного вирію я називаю такі веб-сайти та спільноти підтримки "освітою" та "самодопомогою". Дослідницька література рясніє дослідженнями, які демонструють, що ці веб-сайти допомагають людям краще зрозуміти проблеми та отримати емоційну підтримку та пряму, негайну допомогу для них. Чи можуть деякі люди використовувати їх для неточної діагностики? Звичайно. Але чи це проблема епідемічних масштабів? Я не бачив жодних доказів того, що це так.
Освіта є ключовим фактором для звернення до людей, щоб допомогти вирішити проблему недостовірної інформації та стигматизації, пов’язаної з проблемами психічного здоров’я, на десятиліття. Чи просто ми відключаємо шпильки і знову замикаємо знання в недоступних книгах, де доступ до них має лише еліта та «належним чином підготовлений» фахівець (як традиційно робила психіатрія з DSM-III-R і навіть DSM-IV) ? Або ми тримаємо двері та вікна знань широко відкритими і запрошуємо якомога більше людей, щоб вони озирнулись і краще зрозуміли серйозні емоційні чи життєві проблеми, з якими вони стикаються?
Нарешті, якщо сам DSM частково винен у надмірній діагностиці - наприклад, через те, що діагностичні критерії встановлені занадто низько, як припускає доктор Френсіс, - я повторюю свою попередню думку: можливо, корисність самої DSM минула. Можливо, настав час прийняти спеціалістами з питань психічного здоров’я більш нюансовану, психологічно засновану діагностичну систему, яка не медикує проблеми та перетворює кожну емоційну стурбованість на проблему, яку слід маркувати та лікувати.
Я думаю, що проблеми надмірної та недостатньої діагностики психічних розладів слід вирішувати, але я бачу їх як цілком окреме (і більш складне) питання від поточного перегляду DSM-5 та використання кількості психічних розладів як якийсь прилад для вирішення питання якості діагностики. Оскільки я вважаю, що якість наших діагнозів - можливість точного перекладу діагностичних критеріїв на симптоми, представлені реальними людьми, - найбільше впливає на "надмірний діагноз", а не на маркетинг чи навчання пацієнтів.
Чи не хочемо ми звинуватити Мерріам Вебстер у всіх сміттєвих романсах, що існують? Або ми звинувачуємо авторів, які складають слова, у створенні романів? Чи звинувачуємо DSM у поганих діагнозах, чи в тому, що ми звинувачуємо професіоналів (багато з яких навіть не є спеціалістами з психічного здоров'я), які щодня ставлять погані діагнози?
