DSM-V: Пропозиції щодо змін
DSM використовується клініцистами в галузі психічного здоров'я для діагностики психічних розладів відповідно до списків симптомів, що містяться в книзі. DSM також використовується дослідниками для того, щоб, коли один дослідник говорить про лікування “великої депресії”, інший дослідник використовував те саме визначення для “великої депресії”.
Я не захисник процесу перегляду DSM, як зазначали попередні записи в блозі. Але я помітив, що іноді критика переходить від добре викладених занепокоєнь (наприклад, недостатня прозорість процесу; підписання угод про нерозголошення інформації залученими особами тощо) до гіперболи та нескінченної серії "що- якщо ".
Я не бачив, щоб критики зверталися до того, як DSM відрізняється від МКБ-10 (PDF) Всесвітньої організації охорони здоров’я, який є міжнародною книгою діагнозів здоров’я. Він також зазнає регулярних переглядів - процес, який часом був суперечливим. І як і DSM, він робить це з дуже великими інтервалами (МКБ-10 вперше був опублікований 23 роки тому і лише зараз переглядається, що призведе до МКБ-11).
Але така природа цих зусиль. Ви жодним чином не можете оновити або змінити те, що в основному описується суб’єктивними симптомами поведінки (у випадку DSM) - наприклад, речі, про які ви самостійно повідомляєте про свої почуття чи поведінку, не вступаючи в певні суперечки. І потрібен час, щоб опрацювати всі питання. Спроба взути, як передбачається, продуманий, орієнтований на дослідження процес, на швидкий, постійно мінливий процес, здається необдуманою та недалекоглядною.
Якщо ви не згодні з валідністю цього діагностичного процесу, це чудовий і законний аргумент. Багато хто робить це і вимагає альтернативних методів класифікації поведінкової дисфункції (хоча жоден з них ніколи не злетів). Але це зовсім інший аргумент, ніж аргумент, який, як я бачу, висловлює більшість критиків, на зразок цього від New Scientist:
Це не повинно бути таким чином. З появою Інтернету вже немає необхідності переписувати діагностичні критерії всієї психіатрії за один раз.
Поза відомою Вікіпедією я не знаю жодного довідника, який би пішов шляхом постійних електронних оновлень. Чи справді це мудра пропозиція щодо того, як запустити систему охорони психічного здоров’я, де діагнози постійно змінюються та “оновлюються”? Реально, який клініцист чи дослідник збирається йти в ногу з такою системою? І як це може вивести суперечку із оновлення самих діагнозів?
Що повертає нас до стабільності діагностичних категорій та визначень. Більшість діагнозів мають бути такими, як їх використовує більшість клініцистів та дослідників - здебільшого стабільними та незмінними. Сьогодні майже будь-який лікар з психічного здоров’я може змусити діагностичні критерії серйозної депресії та різницю при біполярному розладі. Якщо вони змінюються щороку, а то й кожні п’ять років, це означає постійне повторне вивчення знань, які клініцисти та дослідники вважали, що вони знають (і ними потрібно користуватися щодня).
Що не означає, що діагнози не слід оновлювати, коли переважання дослідницьких доказів свідчить про те, що поточний набір симптомів є неповним або якимось неправильним. Просто діагнози не повинні бути цими постійно мінливими, рухомими цілями.
Частину вини в поточній суперечці можна приписувати погано продуманим коментарям Девіда Купфера, голови робочої групи DSM-V. Здається, Купфер не розуміє значення діагностичної системи та того, як вона насправді використовується сотнями тисяч щоденно. Ви не можете просто викидати коментарі про те, як "немає обмежень на ступінь змін", які можна зробити в DSM-V, і розраховувати, що це буде добре сидіти з людьми, які насправді залежать від DSM. Як я вже говорив раніше, незважаючи на зауваження Купфера, суттєвих змін, що змінюють гру, до поточного DSM-IV не відбудеться. Звідки я це знаю? Оскільки це може поставити під сумнів подальше використання DSM-V у клінічній та дослідницькій практиці. Клініцисти, дослідники та страхові компанії в США можуть досить легко перейти на критерії МКБ-10 (які в основному збігаються з критеріями DSM-IV) і просто ігнорувати DSM-V.
Робочі групи потребують конфіденційності, щоб працювати над своїм бізнесом, але тоді цей бізнес слід оприлюднювати своєчасно. Наприклад, законопроекти в Конгресі пишуться і викладаються за закритими дверима, саме так більшість некомерційних організацій, університетів, компаній і навіть деякі дослідники ведуть свій звичайний бізнес. Спробувати вести значні справи в групі з понад десятка чи двох людей не тільки складно, а може бути і зовсім неможливо. Але протоколи засідань та прозорість є частиною урядового процесу, і ми очікуємо того ж від наших некомерційних організацій, яким доручено таке важливе оновлення.
Виправлення процесу перегляду DSM
Все це пропонує кілька очевидних ідей щодо вдосконалення цього процесу в майбутньому:
1. Засідання робочих груп повинні бути більш прозорими. Хоча протокол засідань не обов’язково потребує абсолютної 100% прозорості в режимі реального часу, проте протоколи засідань повинні бути доступними для громадськості (а не лише зачищені зведення). Оновлення повинні відбуватися частіше, ніж два рази на рік (у нас було лише одне оновлення робочої групи у всьому 2009 році, а в році залишилось лише 2 тижні).
2. Книга повинна виходити в чорновій формі та відкрита для коментарів та доопрацювань щонайменше 6 місяців. Який кращий спосіб виправити найочевидніші занепокоєння чи проблеми, що виникають в результаті такої редакції, як відкрити її для загального огляду перед остаточним випуском?
3. Редактори повинні публічно реагувати на відповідну, цілеспрямовану критику, запитання та занепокоєння щодо проекту в рамках безлічі постійних, поважних бесід. Якщо BMJ може приймати та публікувати швидкі відповіді на наукові праці, чому інші організації не можуть наслідувати їхні приклади?
4. Нові діагнози, які слід додати, повинні відповідати набору мінімальних критеріїв, опублікованих та узгоджених заздалегідь. Який кращий спосіб упевнитись, що діагнози з особливим інтересом не потрапляють до книги, як мати набір об’єктивних критеріїв, заснованих на дослідженнях, раніше часу?
5. Голови робочої групи DSM повинні утримуватися від спілкування зі ЗМІ під час цього процесу. Медіа займаються іншим бізнесом, ніж дослідники, які працюють над оновленням посібника з діагностики, і цілі у них дуже різні. Іноді існують засоби масової інформації, які породжують суперечки та історії, навіть за рахунок власних знань. «Спроба діагнозів» у суді громадської думки не може бути створена науково обґрунтованим довідником.
6. Відмовтеся від старих ідей, яких ніколи не сприймали. Цільові групи DSM можуть багато чому навчитися з історії. Концепція спроби прив'язати діагнози до шкал тяжкості була дещо випробувана (наприклад, GAF) і в основному не вдалась. Нав'язувати це клініцистам (і дослідникам), коли це явно не концепція, яка є чітко визнаною та широко прийнятою, неможливо і нерозумно. Він також може створити дисфункцію та розлади там, де їх немає.
7. Переконайтесь, що робочі групи є збалансованою сумішшю реальних клініцистів та дослідників та декларуються конфлікти інтересів. Багато людей вважають, що нинішні робочі групи занадто упереджені до наукових дослідників, які зазвичай не практикують. Легко фіксується за допомогою ретельного балансування та перевірки заздалегідь. Конфлікти інтересів слід зазначати заздалегідь, і робочі групи слід організовувати з урахуванням них (наприклад, не більше 25 або 30% членів повинні мати такі минулі, а не поточні конфлікти).
8. Звільнити угоди про нерозголошення. У цьому процесі вони не потребують. Натомість слід замінити простий здоровий глузд. Якщо протоколи робочих груп регулярно доступні, вони будуть говорити самі за себе (і їм не потрібно буде тлумачити те, що насправді обговорюється).
* * *На жаль, я знаю, що жодна з цих пропозицій не буде прийнята для поточного перегляду через розмір залучених его та переконання, що «нічого не порушено» в поточному процесі. Але, можливо, Американська психіатрична асоціація прислухається і буде працювати над реалізацією деяких з цих ідей для майбутніх переглядів DSM. Тому що, якщо процес не зміниться, DSM дійсно може піти шляхом птаха додо.
Ви раді прочитати тут довгу довідку про поточні проблеми, пов’язані з процесом перегляду DSM-V: Громадянська війна в психіатрії та супровідний редакційний бюлетень, “Біблія часу для психіатрії”.
